Evalúan la Seguridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones durante el Embarazo y la Lactancia

• AUTOR : Majithia R, Johnson D
• TITULO ORIGINAL: Are Proton Pump Inhibitors Safe During Pregnancy and Lactation? Evidence to Date
• CITA : Drugs 72(2):171-179, 2012
• MICRO : Los inhibidores de la bomba de protones parecen una alternativa segura para la terapia de la pirosis y el reflujo durante el embarazo, si bien se dispone de escasos datos obtenidos de estudios de adecuada calidad metodológica.

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se consideran el tratamiento fundamental de las afecciones pépticas moderadas a graves o con síntomas frecuentes. La disponibilidad de datos a largo plazo y la frecuente utilización de los IBP han permitido confirmar su seguridad, aunque se admite que, en estudios controlados, no se cuenta con esta información para la gestación o la lactancia.

En general, la pirosis del embarazo se resuelven poco después del parto, si bien, en ocasiones, constituye una exacerbación de formas preexistentes de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En la mayoría de las mujeres, los síntomas se acrecientan en las etapas finales del primer trimestre, con mayor frecuencia y gravedad de las manifestaciones en la última fase del embarazo. En modelos de análisis de regresión, se ha informado que el riesgo de pirosis se correlaciona con la edad gestacional, el antecedente de múltiples partos y los eventos previos de epigastralgia, mientras que no se describió una asociación con el incremento ponderal durante el embarazo, el índice de masa corporal antes de la concepción o el grupo étnico. Se pone énfasis en la necesidad de precaución para el tratamiento de la pirosis durante la gestación, dado el potencial riesgo teratogénico de los fármacos. En esta revisión, se presenta un análisis de la utilización y seguridad de los IBP durante el embarazo y la lactancia.

Patogenia

Entre las alteraciones fisiológicas que se vinculan con la ERGE en la población general, se citan una menor depuración esofágica, las anomalías funcionales gástricas y una inadecuada barrera contra el reflujo. No obstante, no se ha definido el mecanismo patogénico exacto de la ERGE durante el embarazo, si bien se postula que esta afección es multifactorial, con participación relevante del descenso de la presión en el esfínter esofágico inferior. Este fenómeno ha sido atribuido a los cambios en las concentraciones de estrógenos y progesterona. Asimismo, el incremento del perímetro abdominal podría constituir un factor causal. De todos modos, las embarazadas presentan cambios en la motilidad gastrointestinal, como una menor velocidad y amplitud de las ondas de peristalsis esofágica. De esta forma, en virtud de la limitada información obtenida de estudios prospectivos acerca de la ERGE durante el embarazo, se admite que el mecanismo subyacente en estas pacientes es probablemente multifactorial.

Clínica

Las características clínicas de la ERGE durante la gestación no difieren de la presentación descrita en la población general. La pirosis es la manifestación predominante, mientras que las complicaciones (esofagitis, hemorragia, estenosis) son poco frecuentes durante el embarazo.

El diagnóstico de ERGE en las embarazadas se efectúa en forma inicial sobre la base de los síntomas. La endoscopía digestiva es el procedimiento de elección para la evaluación de las mujeres con síntomas refractarios al tratamiento o con presencia de complicaciones. En estos casos, la sedación y la analgesia se efectúan con las dosis mínimas eficaces, en lo posible con fármacos de categoría A o B; de todas formas, en un estudio con 83 mujeres sometidas a endoscopía durante el embarazo, el peso al nacer, el puntaje de Apgar y la frecuencia cardíaca fetal no difirieron en comparación con los neonatos de un grupo control. Se destaca la recomendación de evitar el procedimiento durante la gestación para su implementación exclusiva en las mujeres con manifestaciones clínicas graves y sin respuesta al máximo tratamiento médico posible.

IBP en el embarazo

Como se describe para otras afecciones durante el embarazo, la terapia de la pirosis podría asociarse con potenciales acciones teratogénicas de los fármacos. Dado que la mayoría de las manifestaciones mejoran con cambios en la dieta y el estilo de vida, solo parece necesario el abordaje farmacológico en una reducida proporción de las pacientes. Entre estos recursos, se incluye un enfoque escalonado que se inicia con el uso de antiácidos, con progresión a la administración de antagonistas del receptor histaminérgico H2. Pese a la eficacia de los IBP, se dispone de escasos datos de estudios prospectivos aleatorizados acerca de su administración durante el embarazo y la lactancia. La mayoría de estos fármacos se clasifican en la categoría B de la FDA, en función de la ausencia de información acerca de potenciales lesiones fetales en modelos con animales; se exceptúa al omeprazol, el cual ha sido definido como un fármaco de categoría C dada su eventual toxicidad fetal en experiencias de laboratorio. En un estudio de cohortes con más de 840 000 casos, en el cual se analizó la asociación entre la exposición a los IBP desde las 4 semanas previas al embarazo y la primera etapa de la gestación, por un lado, y el riesgo de malformaciones congénitas graves, por el otro, el odds ratio para la incidencia de estas afecciones fue de 1.10 (intervalo de confianza del 95% de 0.91 a 1.34).

A pesar de su consideración como fármaco de categoría C, el omeprazol constituye el IBP con mayor información en términos de seguridad en los seres humanos. Así, en el sistema Swedish Medicines Information Engine, que representa un mecanismo para la clasificación ambiental de los productos farmacéuticos, el omeprazol se define como un fármaco de categoría A. En coincidencia, en un análisis de los datos disponibles en el Teratogen Information System, se concluyó que la administración de dosis terapéuticas de omeprazol no parece asociarse con un riesgo relevante de teratogénesis. En el mayor estudio de cohortes disponible, con un seguimiento durante 13 años y de alcance nacional en Dinamarca, la administración de omeprazol en las 4 semanas previas a la concepción o durante el primer trimestre se asoció con una incidencia de anomalías congénitas de 2.9%, en comparación con una tasa de 2.6% en mujeres no expuestas a los IBP. Asimismo, en un ensayo epidemiológico prospectivo en el que se incluyeron datos de 955 lactantes expuestos a los IBP durante la vida intrauterina, se observó que la administración de omeprazol en el embarazo no se asoció con un incremento significativo de la incidencia de malformaciones congénitas o con reducción del peso al nacer o el puntaje de Apgar. Estos resultados fueron confirmados en una actualización de los datos de ese ensayo (n = 4 793). Además, en un protocolo en el cual se analizó información de 113 mujeres que recibieron omeprazol durante el embarazo, a predominio del primer trimestre, no se describieron diferencias en la tasa de abortos espontáneos o provocados, partos prematuros, edad gestacional al momento del nacimiento y media del peso al nacer. De este modo, los autores afirman que el omeprazol parece un fármaco relativamente seguro durante el embarazo en los seres humanos.

Igualmente, se señala que los datos disponibles acerca de los efectos del esomeprazol (S-isómero del omeprazol) en el embarazo se han obtenido de los estudios de evaluación del omeprazol. En modelos con animales en los cuales se administraron dosis elevadas de esomeprazol, no se describieron alteraciones de la fertilidad o lesiones fetales. El fármaco es considerado dentro de la categoría B de la FDA, si bien la ausencia de datos directos o procedentes de estudios controlados provoca dificultades en la definición de su seguridad durante el embarazo.

En relación con el lansoprazol, se dispone de datos de ensayos con animales en los cuales las dosis elevadas no se vincularon con alteraciones fetales o de la fertilidad. La mayor parte de la información acerca de la administración de este fármaco en seres humanos durante el embarazo se obtuvo a partir de estudios observacionales de cohortes o metanálisis. En el mayor ensayo disponible acerca del uso de IBP durante la gestación, se ha sugerido una mayor tasa de malformaciones congénitas ante el uso de lansoprazol en las 4 semanas previas a la concepción. Por consiguiente, si bien esta información podría no ser extrapolada al embarazo, se considera que este fármaco no debería constituir un abordaje de primera línea en estas pacientes. En este sentido, la similitud química entre el lansoprazol y el dexlansoprazol permite suponer que los efectos de ambos productos durante el embarazo podrían resultar semejantes.

Mientras que el pantoprazol es un fármaco considerado de categoría B por la FDA, se advierte que se dispone de escasa información acerca de la incidencia de malformaciones congénitas en los seres humanos. Del mismo modo, en virtud de la escasez de datos acerca del uso de rabeprazol en embarazadas, se propone evitar este fármaco hasta disponer de mayor información.

IBP y lactancia

No se cuenta con estudios controlados prospectivos acerca de la excreción de IBP en la leche materna. De acuerdo con los datos disponibles, se postula que estos fármacos se excretan en pequeñas proporciones en la leche, si bien la significación de esta eliminación no ha sido definida con precisión. Por consiguiente, no parece recomendable la administración de IBP durante la lactancia. En este contexto, se cita que, en la mayoría de las mujeres, la ERGE del embarazo mejora en forma rápida y significativa después del nacimiento. En aquellas pacientes con persistencia de síntomas durante la lactancia, se propone el uso de otros tratamientos. En caso de necesidad de utilización de IBP para el enfoque de síntomas graves, se sugiere el asesoramiento profesional para decidir ya sea la interrupción de la lactancia o bien la utilización de otra clase de fármacos.

Conclusiones

Si bien se reconoce que los datos disponibles son limitados, la información disponible permite postular que los IBP de primera generación son seguros durante el embarazo. En el marco de la fisiopatología de la ERGE durante la gestación, se señala que las manifestaciones clínicas suelen incrementarse con la progresión del embarazo. Cuando los síntomas no pueden controlarse con recursos alternativos, el omeprazol parece el IBP de elección. Dado que la organogénesis sucede en las primeras fases de la gestación, se recomienda evitar el uso de estos fármacos en el primer trimestre. Los autores concluyen que, aunque los IBP parecen relativamente seguros, la decisión final acerca de su indicación en la etapa prenatal o durante la lactancia corresponde al médico a cargo del seguimiento de la paciente.

Ref : GASTRO, GINECO, ULZ.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Ginecología