Evalúan la Utilidad del Inmunoensayo Enzimático Repetido en la Infección por Clostridium difficile

• AUTOR : Garimella P, Agarwal R, Katz A
• TITULO ORIGINAL : The Utility of Repeat Enzyme Immunoassay testing for the Diagnosis of Clostridium difficile <Infection: A Systematic Review of the Literature
• CITA : Journal of Postgraduate Medicine 58(3):194-198, Jul 2012
• MICRO : La utilidad de realizar enzimoinmunoensayos repetidos para detectar Clostridium difficile es limitada en los pacientes hospitalizados con diarrea sin otros factores de riesgo; sólo se debería considerar repetir la prueba en casos de brotes epidémicos o alta prevalencia de la enfermedad. El uso de una sola prueba es adecuado para descartar la enfermedad en pacientes sintomáticos internados, donde la probabilidad es del 9% al 12%.

Introducción

En los últimos veinte años, la prevalencia y virulencia de Clostridium difficile asociado con el tratamiento con antibióticos se incrementó, y es actualmente la causa más común de diarrea infecciosa dentro de las instituciones del sistema de salud. El enzimoinmunoensayo para detectar las toxinas A y B es el método de diagnóstico más frecuentemente utilizado, pero a pesar de que se sugiere realizar esta prueba tres veces para aumentar la sensibilidad, existen informes de que una estrategia en dos pasos podría ser más efectiva. Algunos autores recomiendan utilizar la prueba rápida de mayor sensibilidad primero, y en caso de que sea negativa, no repetirla por 7 a 14 días.

Varios estudios evaluaron la precisión y validez de distintos métodos, pero los que analizaron la utilidad de la reiteración del enzimoinmunoensayo fueron pequeños y no consideraron poblaciones específicas. A pesar de que las guías actuales no recomiendan repetir el enzimoinmunoensayo durante el mismo episodio de diarrea, esto suele realizarse habitualmente en la práctica clínica, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de esta técnica, además de las poblaciones que podrían beneficiarse de su realización.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática mediante la búsqueda de información en bases de datos informatizadas. Se incluyeron aquellos estudios publicados en idioma inglés en los que se realizara más de un enzimoinmunoensayo para identificar Clostridium difficile, con comparación con otras técnicas o sin ellas, donde los resultados informados incluyeran todos los grupos estudiados. Se recabaron las características demográficas de los pacientes, el número de repeticiones de la prueba y los resultados. Se determinó la proporción de individuos o muestras que fueran positivas para la toxina luego de un primer resultado negativo y, cuando fue posible, se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido. No se logró realizar un metanálisis o análisis de subgrupos con la información obtenida.

Resultados

Se identificaron en total 805 citas, de las cuales se revisaron 30, y se obtuvo un artículo adicional del resumen de una conferencia; tras su evaluación, finalmente se incluyeron en esta revisión 9 ensayos. La suma del número de participantes en siete de estos trabajos fue de 32 526 individuos (de 268 a 17 921), y todos excepto uno fueron retrospectivos, realizados en hospitales de los Estados Unidos, a partir de historias clínicas o registros de laboratorio, con pacientes a los que se les hubiera realizado por lo menos un enzimoinmunoensayo. El único estudio prospectivo se realizó con pacientes que hubieran sido internados por diarrea en el hospital, y el único no estadounidense fue llevado a cabo en los Países Bajos. Tres estudios habían evaluado la utilidad de repetir la prueba a los 5, 7 y 10 días. Los estudios no utilizaron la misma técnica para realizar el enzimoinmunoensayo, y en ocasiones no se especificó el tipo de técnica empleada; cinco estudios informaron la sensibilidad y la especificidad del método, que fueron del 80% al 95% y del 80% al 100%, respectivamente. Una de las investigaciones fue conducida durante un brote epidémico de diarrea Clostridium difficile. En todos los casos se había llegado al diagnóstico por enzimoinmunoensayo, y en el caso del brote epidémico, se había confirmado mediante otro método. Uno de los estudios informó además los costos asociados con la reiteración de la prueba.

Seis de los trabajos fueron realizados en pacientes internados, mientras que en dos casos no se especificó si estaban internados o eran ambulatorios. Tres de las investigaciones explicitaron que las pruebas habían sido realizadas en adultos. En tres ensayos, la media de la edad era de 53 a 67 años. Sólo un estudio informó que la mayoría de los sujetos eran pacientes estudiados por el servicio de clínica y no por el de cirugía, y dividió los individuos en categorías. Una investigación fue realizada en parte con pacientes inmunosuprimidos de una unidad de trasplante de médula ósea, y otro estudio proveyó información sobre el porcentaje de individuos que habían tenido una infección previa por este microorganismo.

La proporción de individuos cuyas pruebas fueron positivas para Clostridium difficile varió entre 9.1% y 18.5%; aproximadamente 91% de los resultados positivos habían sido obtenidos con una sola prueba, y la probabilidad de que una segunda y una tercera prueba fueran positivas luego de un resultado inicial negativo fue menor del 2.5%. En otros estudios se observó positividad en la primera prueba en 83.9% a 90% de los casos; en la segunda, en 11.9%, y en la tercera, en 2%. Otra investigación informó que el 7.7% de los pacientes eran positivos, de los cuales en 7.4% se había confirmado en el primer análisis, 2.2% en el segundo y 0.2% en el tercero. Una investigación que tuvo en cuenta el tiempo transcurrido entre la toma de las muestras estudiadas nuevamente 10 días luego de un resultado negativo detectó que 2.6% eran positivas, y la conversión a positividad fue de 3% a 4% en los primeros 3 días, y aumentó a 10.6% a los 7 a 10 días del resultado inicial negativo; estos resultados fueron similares en el subgrupo de pacientes con trasplante de médula ósea.

En el caso del brote epidémico de diarrea por Clostridium difficile, de los 237 pacientes estudiados, 86% fueron positivos en el primer análisis, y 5% en la segunda o tercera prueba, a la semana de realizada la primera. De los resultados positivos por enzimoinmunoensayo, 10% fueron negativos en el cultivo para la bacteria. En otro estudio, se observó que la tasa de infección en pacientes estudiados por enzimoinmunoensayo era de 12.2%; la proporción de positivos fue de 7.3%, y 6.2% correspondieron al primer análisis, mientras que el 1% restante fue positivo tras dos o más pruebas, que en la mitad de los casos se realizaron más de siete días después del primer resultado negativo. La información obtenida no permitió comparar las técnicas utilizadas.

Discusión y conclusiones

Estos resultados sugieren que realizar enzimoinmunoensayos reiterados para diagnosticar la infección por Clostridium difficile tiene utilidad limitada en los pacientes hospitalizados con diarrea sin otros factores de riesgo y en ausencia de un brote de la enfermedad. El uso de una sola prueba es adecuado para descartar la enfermedad en pacientes sintomáticos internados, donde la probabilidad es del 9% al 12%. Sólo se debería considerar repetir la prueba en casos de brotes epidémicos o de alta prevalencia de la enfermedad. Estudios previos informaron que la sensibilidad de un único enzimoinmunoensayo era de 72%, y aumentaba a 84% con una segunda prueba, pero en 13% de los pacientes que eran positivos luego de dos estudios negativos la muestra había sido tomada 4 días después de la última, por lo que es posible que se tratara de un nuevo episodio de diarrea. En una revisión previa del tema se sugirió que la repetición luego de una prueba inicial negativa reducía el valor predictivo positivo, que era de 0.48 luego de tres ensayos. Además, se postuló que era posible que se tratara de resultados falsos negativos provocados por baja presencia de la bacteria en las heces, por lo que se sugería utilizar una técnica distinta cuando fuera necesario reiterar el estudio a los 7 a 14 días.

Otras técnicas que se han estudiado para la detección de Clostridium difficile son el antígeno de la deshidrogenasa de glutamato, con sensibilidad de entre 90% y 95% (si bien otros estudios la calcularon en 75%) pero con poca especificidad para la cepa toxigénica, lo que genera 20% de falsos positivos, y la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real, con sensibilidad de 84% a 95%, pero especificidad similar al enzimoinmunoensayo. El método de elección sigue siendo el cultivo.

Los autores concluyen que existe poca información sobre este tema, y que es de poca calidad, con heterogeneidad en el diseño de los estudios y la forma de presentación de los datos. No se pudo analizar adecuadamente las características de los pacientes ni los factores predictivos de riesgo, y ninguno de los artículos comparó la repetición del enzimoinmunoensayo con mejores métodos, como el cultivo. Los resultados obtenidos avalan las recomendaciones actuales de que no se repitan las pruebas en casos de un único episodio de diarrea, pero es necesario realizar más investigaciones con poblaciones específicas.

Ref : INFECTO

Especialidad: Bibliografía - Infectología