Evalúan las Consecuencias de la Depresión Bipolar sobre la Calidad de Vida

• AUTOR: Michalak EE, Murray G, Young AH, Lam RW
• TITULO ORIGINAL:Burden of Bipolar Depression: Impact of Disorder and Medications on Quality of Life
• CITA:CNS Drugs 22(5):389-406, 2008
• MICRO: La calidad de vida de los pacientes con trastorno bipolar es menor que en la población general. Se observó que los episodios de depresión bipolar se asocian con peor calidad de vida que los de depresión unipolar, por lo que los eventos de depresión bipolar influyen sobre la respuesta terapéutica del trastorno bipolar.

Introducción

Los episodios recurrentes de depresión y la manifestación de al menos un episodio de manía o de hipomanía caracterizan al trastorno bipolar (TBP). En este tipo de enfermedad psiquiátrica crónica, se pueden presentar síntomas de depresión, de hipomanía, de manía o de psicosis, que pueden aparecer simultáneamente o ciclar rápidamente entre uno y otro. Existe una gran variación entre los individuos con respecto a la cantidad y la duración de estos episodios, en cuanto a la gravedad de la sintomatología y con respecto a la recuperación entre los episodios. La depresión es el estado afectivo más frecuente en el TBP, es decir que los pacientes presentan síntomas depresivos, o un episodio depresivo mayor, con más frecuencia que manía o hipomanía.

En estudios sobre el curso longitudinal de la enfermedad, se observó que los pacientes con TBP de tipo I presentaban síntomas depresivos durante el 30.6% de las semanas, mientras que los síntomas maníacos o hipomaníacos aparecían durante el 9.8% de las semanas; en los pacientes con TBP de tipo II, se observó depresión en el 51.9% de las semanas y en 1.4%, hipomanía. Otro estudio que utilizó el Institute of Mental Health Life Chart Method (NIMH-LCM), demostró que los pacientes presentaban 3 veces más síntomas depresivos que síntomas maníacos o hipomaníacos.

Debido a esto, se puede comprender la morbilidad significativa del trastorno; en 2000, la Organización Mundial de la Salud informó que el TBP era la sexta causa de discapacidad en el mundo entre adultos jóvenes. El TBP I afecta al menos al 1% de la población mundial, por lo que es considerado un problema para la salud pública. Si además se considerara a todo el espectro bipolar (TBP I, TBP II, TBP no especificado, ciclotimia), se calcula que la prevalencia sería del 8%.

Se ha estimado que los costos asociados a TBP fueron de 45 000 millones de dólares en los EE.UU. en 1991, de los cuales sólo 7 000 millones fueron destinados al tratamiento y 20 000 millones se perdieron debido a la reducción de productividad de aquellos pacientes con empleo asalariado. El impacto del TBP sobre el paciente y sobre la economía se exacerba, debido a que la enfermedad es mal diagnosticada o directamente no es descubierta, por lo que se incurre en la falta de tratamiento o en errores en éste, lo que potencia los gastos en salud y extiende los períodos de discapacidad del individuo.

Depresión bipolar

Se han realizado pocas investigaciones sobre depresión en el TBP, aunque ese estado de ánimo sea más prevalente que la hipomanía o manía. La morbimortalidad del TBP se debe en gran proporción a la fase depresiva; por ejemplo, se observó que los pacientes que cursan un episodio depresivo o uno mixto, tienen mayor riesgo de suicidio, de trastorno por pánico o de trastorno psicótico, respecto de aquellos que presentan un episodio maníaco. Asimismo, con las intervenciones precoces se obtienen menos resultados en la depresión que en la manía. Además, el período de recuperación de un episodio depresivo es más prolongado que en el caso de la manía, con un promedio de 9 semanas frente a 5 semanas, respectivamente. Varios estudios demostraron que los síntomas subsindrómicos de depresión, que son frecuentes en los períodos interepisódicos del TBP, predicen deterioro funcional; esto se observó en un estudio en el que participaron 759 pacientes, en su mayoría con TBP I, en quienes los síntomas depresivos subsindrómicos resultaron predictores de deterioro funcional, principalmente respecto del desempeño laboral, de las actividades del hogar y de las relaciones con los amigos y con la familia.

Respuesta terapéutica

Tradicionalmente, se determinó el impacto que genera el TBP a través de la clínica, según la cantidad de recaídas y de internaciones y de acuerdo con el grado de reducción de los síntomas, para lo cual se han usado escalas como la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) o la Young Mania Rating Scale (YMRS). Posteriormente, se sugirió la importancia de considerar la recuperación funcional como indicador de respuesta terapéutica, ya que algunos pacientes presentan buena recuperación, aun luego de haber tenido síntomas graves, mientras que otros resultaron con menor funcionalidad y manifestaron escasa sintomatología.

Una evaluación completa debe incluir el estudio de varios dominios conductuales, como el social, el laboral y el educacional, además de la capacidad de vivir de forma independiente; la recuperación funcional significa alcanzar la normalidad en esos dominios. La funcionalidad puede medirse con instrumentos breves, administrados por el médico, como la escala Global Assessment of Functioning (GAF), que asigna puntajes de 0 a 100. También se utilizan el NIMH-LCM, el Life Functioning Questionnaire y el Longitudinal Interval Follow-up Evaluation-Range of Impaired Function Tool, que evalúa el área laboral, las relaciones interpersonales, la recreación y la satisfacción en las actividades realizadas.

Investigación sobre la calidad de vida

La calidad de vida (CV), se refiere al buen estado del individuo y a la respuesta al tratamiento y se ha descrito como la percepción individual de la posición frente a la vida, de acuerdo con la cultura y los valores impuestos en ella, y en relación con las metas y expectativas del individuo; la diferencia de este concepto con el de calidad de vida relacionado con la salud (CV-RS), es que esta última se refiere específicamente a aquello que es afectado por la enfermedad.

Comparada con la evaluación de la funcionalidad, la CV se determina de forma subjetiva mediante la utilización de escalas. Los autores destacan que el establecimiento de la CV no reemplaza la evaluación de funcionalidad ni de recuperación; esta última se define no sólo por la remisión sintomática, sino también por la remisión sindromática y funcional y por la recuperación de una CV aceptable.

En resumen, para lograr evaluaciones más completas y centradas en el paciente con TBP, se propone obtener cada vez mayor información sobre el impacto que genera la depresión en el curso de la enfermedad e incrementar los instrumentos que permitan evaluar la respuesta terapéutica.

En este artículo, los investigadores analizaron la información relacionada con el impacto de la depresión bipolar y la medicación sobre la CV.

Calidad de vida y TBP

Se realizaron 4 revisiones sobre CV en el TBP. La primera, que incluyó información publicada antes de 1999, sólo incluyó un artículo que estudió la CV-RS de pacientes con TBP. En otro análisis se buscaron publicaciones anteriores a 2002 que evaluaran los gastos en salud y la alteración en el desempeño laboral de individuos con esta enfermedad; se seleccionaron 65 artículos a partir de los cuales se concluyó que la CV-RS en el TBP es similar a la de los pacientes con depresión unipolar e igual o menor que la de aquellos con otra enfermedad crónica. Estos estudios también mostraron que las intervenciones terapéuticas en el TBP tienen un impacto favorable sobre la CV-RS. Otra revisión sobre investigaciones efectuadas hasta 2003 determinó que las intervenciones terapéuticas en el TBP serían potencialmente favorables para la CV-RS, pero destacó que hay poca información sobre las diferencias entre los distintos estabilizadores del estado de ánimo en términos de CV. La cuarta revisión fue realizada por los autores del presente artículo y tuvo en cuenta trabajos sobre CV en pacientes con TBP publicados antes de 2004. Se incluyeron 28 estudios, algunos de los cuales evaluaban la CV en distintas etapas del TBP, es decir, en individuos eutímicos, maníacos y depresivos; otros ensayos comparaban el TBP con otros trastornos psiquiátricos y otras enfermedades crónicas no psiquiátricas. Entre los seleccionados, también había estudios que analizaban las propiedades psicométricas de algunos instrumentos utilizados en la evaluación de la CV-RS y otros que evaluaban la respuesta terapéutica.

Luego de esas revisiones, se publicó información sobre 2 000 pacientes que participaron del Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD), un estudio multicéntrico, prospectivo, que evaluó la CV según el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q) y el Medical Outcomes Study SF-36. El STEP-BD también determinó los posibles factores de confusión, como los demográficos, los socioeconómicos, los antecedentes familiares, las comorbilidades psiquiátricas, las características clínicas de la enfermedad (como la edad de aparición), la personalidad, el entorno social y los eventos de impacto desfavorable. Una de las primeras conclusiones fue que los síntomas depresivos se asocian con peor funcionamiento emocional.

Por otra parte, los autores informan que se han realizado investigaciones que compararon la CV de pacientes con TBP, con la de aquellos con otras enfermedades psiquiátricas. Por ejemplo, el Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study comparó 136 adultos con TBP (93 con TBP I y 43 con TBP no especificado) con individuos con ansiedad, abuso de sustancias o sin trastorno psiquiátrico. En los pacientes con TBP se observó un deterioro significativamente mayor en varios dominios.

Otro estudio comparó la CV de pacientes internados por depresión bipolar, por depresión unipolar, por esquizofrenia y por otros diagnósticos, a través de la Lehman Quality of Life Interview (QOLI) y se encontró peor CV en pacientes con depresión bipolar y unipolar que en aquellos con otros trastornos. En una investigación que comparó individuos con un episodio depresivo mayor unipolar (n = 89) con sujetos con depresión bipolar (n = 25), según la WHO Quality of Life Scale (WHOQOL-BREF) que evalúa los dominios físico y psicológico y las relaciones sociales con el ambiente, se comprobó peor funcionamiento psicológico en pacientes con trastorno bipolar independientemente de la gravedad de los síntomas.

Al comparar la CV de individuos con TBP con la de pacientes con esquizofrenia, se observó peor resultado en esta última debido a la cronicidad de los síntomas, el deterioro del cuidado personal, la disfunción social y laboral y el curso desfavorable. Algunos autores observaron también que las deficiencias neurocognitivas son más notorias en la esquizofrenia.

Un análisis evaluó, por medio del Q-LES-Q y de la WHOQOL-BREF, pacientes con trastorno bipolar en remisión y en profilaxis con litio (n = 50), individuos con esquizofrenia (n = 20) y controles sanos (n = 20). El grupo con TBP mostró mejor CV que el grupo con esquizofrenia en todos los dominios de la Q-LES-Q y buena salud física y psicológica según la WHOQOL-BREF. Sin embargo, en otro estudio se observó que, subjetivamente, la CV era menor en pacientes con TBP que cursaban un episodio depresivo mayor que en aquellos con esquizofrenia. Esto determinó un resultado opuesto a la evaluación objetiva, que incluye datos sobre antecedentes médicos, conductas de riesgo para la salud, nivel financiero y educativo y funcionamiento social de los pacientes. Debido a esta contrariedad, se discutió la validez de las evaluaciones subjetivas, sobre todo en pacientes con alteraciones afectivas.

Un estudio reciente comparó la satisfacción subjetiva con el funcionamiento objetivo de individuos internados por un episodio de manía (n = 35), por depresión unipolar psicótica (n = 27) y por depresión sin síntomas psicóticos (n = 95). Se analizó la satisfacción con la vida personal (evaluada según la satisfacción laboral, la seguridad económica, la satisfacción en actividades y relaciones sociales, la situación de vivienda y la percepción de la salud mental propia) y la funcionalidad (evaluada objetivamente por medio de la cantidad de reinternaciones, la presencia de enfermedad psiquiátrica, la independencia y las relaciones sociales). Se concluyó que la estimación subjetiva de la satisfacción con la vida no mostraba diferencias significativas entre sujetos con depresión unipolar y pacientes con depresión bipolar (aunque objetivamente tuvo peores resultados este último grupo). También se observó que la concordancia entre la evaluación objetiva y la subjetiva era mayor en los casos de depresión sin síntomas psicóticos que con ellos, lo que demuestra que esta diferencia se acentúa en la medida que aumenta la gravedad del trastorno afectivo. Por lo tanto, comentan los autores, se propuso que, a mayor gravedad, la capacidad de introspección se reduce, aumenta la sensibilidad a cambios de la vida cotidiana como consecuencia de la desmoralización o de la vulnerabilidad ante el estrés o por la alteración de las expectativas.

En resumen, se observó que la CV resulta menor en pacientes con TBP que en la población general. Aparentemente, dicho parámetro también es menor en el TBP que en los casos de trastornos de ansiedad y de otras alteraciones del estado de ánimo, pero mayor que en los casos de esquizofrenia. Al comparar el TBP con esta última enfermedad, se pusieron de manifiesto las dificultades de utilizar evaluaciones tanto objetivas como subjetivas para establecer la CV, por lo que se requiere mayor investigación.

Efectos de la depresión bipolar en la CV

Aunque, como surge a partir de los diferentes estudios, es notoria la prevalencia del estado depresivo en el TBP (particularmente en el TBP II), pocos análisis evaluaron la CV de los pacientes con depresión bipolar. En este sentido, se llevó a cabo una investigación sobre 920 pacientes con TBP I que cursaban un episodio depresivo o que lo habían experimentado en los últimos 60 días y que habían participado de un ensayo previo sobre la eficacia a largo plazo de la lamotrigina y el litio. Se observó un puntaje de la Short Form-36 (SF-36) mucho menor en todos los dominios, respecto de la población general de EE.UU., principalmente con respecto a salud mental, vitalidad, desempeño social y dominios relacionados con las emociones. Se compararon estos resultados con los de 7 estudios que evaluaron la CV-RS de pacientes con depresión unipolar. En los dominios salud general, desempeño social, desempeño físico y desempeño emocional, el puntaje fue mucho menor que en la depresión unipolar; sin embargo, esta última mostró mayor puntaje en el dominio relacionado con el dolor físico. La información disponible sugiere que la CV en el TBP se asocia inversamente con el nivel de depresión, tal como se desprende en un estudio en el que se observó una correlación negativa entre todos los dominios de las subescalas SF-36 y el puntaje en la HAM-D, por lo que la CV se reduce cuando el paciente con TBP está deprimido. A su vez, en un análisis en el que se utilizó la SF-12 y la EuroQoL Visual Analogue Scale, se comparó la CV de pacientes con TBP en un episodio maníaco o hipomaníaco (n = 16), depresivo (n = 26), mixto (n = 14) o eutímico (n = 30) y se comprobó que los pacientes con episodios depresivo o mixto tenían peor CV-RS para ambas escalas. En una investigación aleatorizada y controlada más reciente sobre 221 pacientes, que utilizó la EuroQoL completa (la cual incluye la Visual Analogue y la Self-Rated Utility Scale y aporta información sobre morbilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor, ansiedad y dominios relacionados con la depresión), se observó que el puntaje mayor en ambas escalas se correlacionaba con mayor gravedad del episodio depresivo. Un estudio que utilizó el Illness Intrusiveness Model, que permite determinar el impacto de un trastorno y su tratamiento sobre 13 dominios, mostró que el TBP afecta varias áreas de la vida y lo hace en mayor medida si la HAM-D resulta mayor, si el paciente tiene antecedentes de un episodio depresivo reciente o si tiene diagnóstico de TBP II. Otro análisis que evaluó los puntajes según la SF-12 y la GAF de pacientes eutímicos, demostró que la cantidad de episodios previos de depresión es un determinante más fuerte de la CV-RS que los episodios maníacos. En contraste con esto, en un ensayo con 100 sujetos con TBP durante el período interepisódico, que utilizó la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) y la Q-LES-Q, no se comprobó que los antecedentes (entre ellos, episodios depresivos o maníacos previos, edad durante el primer episodio, duración de la enfermedad, cantidad de internaciones, edad en la que fue internado por primera vez, cantidad de síntomas durante el primer episodio), eran buenos predictores del puntaje de Q-LES-Q. Por su parte, la subescala SADS predecía un menor puntaje en la Q-LES-Q, aunque sólo en el 13% de la varianza observada.

Otra investigación en una muestra de pacientes eutímicos con TBP evaluó la CV-RS según la SF-20 y demostró que en los pacientes con TBP II la CV-RS era menor que en aquellos con TBP I, en las áreas de funcionamiento social y de salud mental. En resumen, hay datos que demuestran que los episodios de depresión bipolar se asocian con peor CV que los episodios de depresión unipolar, destacan los expertos.

A pesar de su importancia clínica y en la salud pública, hay varios puntos a resolver sobre la depresión unipolar. Por ejemplo, hay poca información sobre el impacto del tratamiento sobre la CV. En un estudio que evaluó este parámetro luego del tratamiento, utilizó la SF-36 y otras escalas específicas de depresión, como la Quality of Life in Depression Scale (QLDS), en pacientes con TBP I durante un episodio agudo de depresión. Los individuos fueron asignados a recibir olanzapina (6 a 20 mg/día), olanzapina combinada con fluoxetina (6 a 25mg/día, 12 a 25 mg/día o 12 a 50 mg/día) o placebo, durante 8 semanas. En comparación con los sujetos que recibieron placebo, aquellos tratados con olanzapina mostraron una mejoría más notoria según la SF-36, en los dominios de la salud mental, las emociones y la funcionalidad social. El grupo que utilizó la combinación de fármacos tuvo mejor CV-RS que el grupo con monoterapia, en 5 de los dominios de la SF-36 (percepción general de la salud, emociones, salud mental, funcionalidad social y vitalidad) y en el puntaje total de la QLDS. Según los autores, el estudio presentó algunas limitaciones, como el corto período de evaluación y la rapidez con que se suspendió la medicación que recibían previamente los pacientes, lo que puede explicar la alta tasa de abandonos (55%). Los resultados de esta investigación son coherentes con los de otra anterior que utilizó la SF-36 y la QLDS para evaluar sujetos eutímicos y deprimidos, con TBP I. En este análisis también se demostró que los dominios de la SF-36 de salud mental, emociones y vitalidad y el puntaje total de la QLDS respondían en mayor medida a los cambios en los síntomas depresivos, luego de 8 semanas de tratamiento.

A partir del estudio BipOLar DEpRession (BOLDER), se pudo obtener información importante sobre la CV en el TBP. Este análisis multicéntrico, aleatorizado y controlado comparó la monoterapia con quetiapina (en dosis de 600 o 300 mg/día) frente a placebo a lo largo de 8 semanas, en 542 pacientes con TBP I o con TBP II, con ciclado rápido o sin él, durante un episodio depresivo mayor. Se utilizó el formulario corto de 16 elementos de la Q-LES-Q al inicio, en la semana 4 y en la semana 8, para evaluar la CV. Se observó un incremento de 12 y de 11 puntos en el Q-LES-Q en la semana 8 en los grupos tratados con quetiapina en dosis alta y en dosis baja, respectivamente, frente a un cambio de 7 puntos del grupo placebo. La mejoría de la CV se correlacionó de manera moderada con el puntaje evaluado por la HAM-D, por la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, por la Clinical Global Impression y por la calidad del sueño. La misma escala utilizada en el estudio BOLDER se utilizó para valorar el tratamiento de la distimia con sertralina, con imipramina o con placebo, en un ensayo en el que se observó un cambio de 8 puntos a las 12 semanas con ambos fármacos y un cambio de 4 puntos en el grupo placebo. En otra investigación sobre el tratamiento de la depresión crónica, ya sea con sertralina o con imipramina, se comprobó una modificación de 9 puntos a las 4 semanas del tratamiento y de 14 puntos luego de 12 semanas. Por lo tanto, el cambio de 12 puntos en el Q-LES-Q observado en el BOLDER es coherente con lo verificado en estudios previos sobre depresión unipolar, ya que demuestra que la CV de los pacientes con depresión bipolar es sensible a las modificaciones del estado de ánimo.

Con respecto a los síntomas depresivos subsindrómicos de los pacientes con TBP, aún faltan datos que permitan determinar si responden al tratamiento; además, no se conoce con certeza cuáles son las mejores estrategias terapéuticas para los síntomas residuales de depresión. Tal como manifiestan los autores, la fase depresiva del TBP es difícil de tratar y muchos médicos deciden no medicar a los pacientes con síntomas residuales de depresión debido al incremento del riesgo de inversión a la manía o de aceleración del ciclado.

Otras investigaciones que incluyeron individuos con manía y con episodio mixtos pusieron de manifiesto la relación entre los síntomas depresivos y la CV. Por ejemplo, en un estudio con 336 pacientes con TBP I que presentaron un episodio maníaco o uno mixto, éstos fueron asignados a recibir una combinación de olanzapina y litio o valproato o un estabilizador del estado de ánimo y placebo. Se evaluó la CV según la QOLI durante 6 semanas de tratamiento. Los participantes tratados con olanzapina y un estabilizador del estado de ánimo mostraron una mejoría más notoria en la YMRS y en la HAM-D y en 5 de los 9 dominios de la CV evaluados según la QOLI (actividades diarias, contacto familiar, relaciones sociales, forma en la que viven y satisfacción con su vida en general). En cambio, en los pacientes asignados a litio o valproato como monoterapia se observó un resultado desfavorable en 6 de los 9 dominios. Los cambios en el puntaje de QOLI tuvieron mayor correlación con los cambios valorados con la HAM-D (síntomas depresivos), que con aquellos estimados con la YMRS (síntomas maníacos). Mientras que 8 de los 9 dominios evaluados en la QOLI se correlacionaron significativamente con el puntaje de la HAM-D, sólo 2 dominios se asociaron con el puntaje en la YMRS, por lo que se concluyó que los tratamientos que actúan sobre los síntomas depresivos generan mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes. En resumen, la información disponible sugiere una correlación sustancial entre los episodios de depresión bipolar y la CV, la cual influye sobre la respuesta terapéutica del TBP.

Discusión

Esta revisión tiene varias limitaciones y demuestra que diversos interrogantes respecto de la CV en la depresión bipolar quedan por resolver. La CV es una medida adicional de la respuesta terapéutica en salud mental, por lo tanto puede utilizarse en el TBP. Se observó que la CV se altera en el TBP, al compararla con la población general. Además, los antecedentes de depresión bipolar son determinantes de la CV luego del tratamiento. Por último, hay que tener en cuenta que los pacientes tratados por algún episodio depresivo permanecen con síntomas residuales, los cuales también son fuertes determinantes de la CV. Además, la CV determina si un individuo cumplirá o no un tratamiento.

Los autores interrogaron a sujetos con TBP, quienes informaron cómo la enfermedad influyó en su CV, lo que incluyó dificultades en la educación, en alcanzar independencia financiera y en el establecimiento de relaciones saludables tanto sociales como íntimas. Para algunos pacientes con buen funcionamiento a pesar del diagnóstico de TBP, la enfermedad les abrió nuevas oportunidades en términos laborales y sociales, pero de todos modos les llevó varios años lograr insertarse normalmente al medio. Varios de los entrevistados describieron una serie de factores que influyeron sobre su CV, entre ellos, los efectos adversos de la medicación, la ocupación, la educación, el rendimiento físico, el ambiente, los cuidados en salud, las actividades de ocio, la rutina y la sexualidad. Otros factores como la independencia, el estigma, la identidad y la espiritualidad, que en general no se evalúan en la CV, generan un impacto importante en los individuos con TBP.

Cuando se evalúa la respuesta terapéutica, el análisis de las escalas de la CV pueden aportar mayor información que las medidas tradicionales y la valoración propia del paciente es fundamental para determinar dicha respuesta. La estimación de la CV aporta información diferente de la obtenida a partir de análisis de funcionamiento psicosocial, ya que éste tiene en cuenta menos dominios relacionados con el estado de los pacientes y, en general, son objetivos en lugar de subjetivos.

Futuras investigaciones

En años venideros, podría compararse el impacto sobre la CV, del TBP I frente al TBP II. Los pacientes con TBP I son internados con episodios de manía aguda y presentan síntomas psicóticos. En cambio, el TBP II es primariamente depresivo, en el que ocasionalmente aparecen episodios depresivos mayores y raramente hipomanías o episodios mixtos. El estudio BOLDER no demostró un efecto significativo de la quetiapina sobre la CV en el tratamiento de la depresión en pacientes con TBP II; sin embargo, dicho análisis resultó incompleto. Por lo tanto, opinan los autores, son necesarias nuevas investigaciones bien diseñadas sobre la respuesta a las intervenciones farmacológicas, que utilicen medidas tanto objetivas como subjetivas que permitan evaluar la respuesta al tratamiento del TBP II. También queda pendiente una comparación entre indicadores subjetivos frente a indicadores objetivos, para la evaluación de la CV en el TBP.

Aparentemente, los síntomas depresivos, ya sea subsindrómicos o como parte de un episodio, son los principales determinantes de la CV subjetiva en el TBP. La mayor parte del tiempo, los pacientes se encuentran con ánimo deprimido y, si están hipomaníacos, en general no lo reconocen como una alteración. Por lo tanto, desde una perspectiva subjetiva de la CV, el manejo de la depresión es prioritario. La manía, en cambio, es un estado alterado que se controla con psicofármacos y deja poco impacto sobre la CV subjetiva evaluada. Podría decirse a partir de esto que dicho impacto debería valorarse por medio de análisis objetivos, como por ejemplo a partir de las relaciones que establece el individuo y a su desempeño laboral.

Es necesario, además, confeccionar modelos de CV en el TBP que resulten más completos; en este trastorno, a diferencia de la esquizofrenia, los modelos sobre la CV se centran en la enfermedad y no hay esquemas de CV en el TBP que examinen variables psicológicas, como la personalidad, el estilo de afrontamiento y el estilo cognitivo. Además, en las diferentes investigaciones no se tuvo en cuenta el impacto de las alteraciones cognitivas sobre la capacidad de percepción de la CV propia. Como en otras enfermedades con componentes depresivos, los análisis de pacientes con TBP se encuentran sesgados por la alteración en el procesamiento de la información negativa, combinada con la alteración de la interpretación de resultados optimistas.

Es necesaria mayor información sobre las intervenciones psicosociales para la depresión bipolar y para los síntomas depresivos residuales y sobre las intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de este tipo de depresión. Queda por averiguar si la funcionalidad es un factor que impacta sobre la CV percibida. Recuperar la CV puede formar parte de una respuesta terapéutica favorable para pacientes con trastorno bipolar, en mayor medida que la remisión de los episodios afectivos o que la recuperación funcional.

Asimismo, los expertos destacan que debe prestarse mayor atención a la relación temporal entre los síntomas de depresión bipolar y el deterioro de la CV, ya que no queda claro si los síntomas depresivos determinan una CV disminuida o son consecuencia de ella. También hay que investigar la relación entre factores neurobiológicos y la CV. Algunos de éstos que podrían influenciar son: polimorfismos genéticos, alteraciones estructurales (lesiones en la sustancia blanca), función del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y la función neurocognitiva. Se ha observado que la función del eje adrenal es anormal en el TBP y esto persiste cuando los pacientes están eutímicos; en este estado, también permanece el deterioro cognitivo. Ambos factores, a su vez, contribuyen al deterioro de la CV en el TBP.

Tampoco se ha desarrollado una escala específica de CV en el TBP. Las escalas de CV en sujetos con depresión unipolar, como la QLDS, o en individuos con enfermedades psiquiátricas sin especificar, como la Q-LES-Q, se superpondrían con una escala específica para el TBP. Sin embargo, algunos síntomas de esta enfermedad, como la prodigalidad, la hipersexualidad y las relaciones interpersonales, cuando están en fase maníaca o depresiva, tienen impacto en la CV y no son evaluados en las escalas que normalmente se utilizan. Los autores consideran que para crear una escala específica, es fundamental la opinión de personas con la enfermedad; a partir de ese concepto, se formuló la Quality of Life in Bipolar Disorder.

Conclusiones

La evaluación de la CV en pacientes con TBP resulta complicada, pero es necesaria su consideración. La dificultad del análisis de esta alteración radica en la heterogeneidad que caracteriza a la enfermedad, ya sea entre distintos individuos como en una misma persona. Esta revisión destaca los interrogantes más importantes surgidos al hacer hincapié en la fase depresiva de la enfermedad. Sin duda, en el futuro se realizarán mayores avances en las investigaciones sobre esta área.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría