Evalúan las Estrategias de Anticoagulación en Pacientes Ancianos con Insuficiencia Renal

• AUTOR : Samama MM
• TITULO ORIGINAL : Use of Low-Molecular-Weight Heparins and New Anticoagulants in Elderly Patients with Renal Impairment
• CITA : Drugs & Aging 28(3):177-193, Mar 2011
• MICRO : El autor se refiere a las heparinas y a los nuevos anticoagulantes para administración por vía oral disponibles en el mercado y se enfoca en el clearance renal de estos fármacos.

 

Introducción

La edad avanzada se asocia con mayor riesgo de insuficiencia renal (IR) y de tromboembolismo venoso (TEV), pero también con riesgo sustancial de hemorragia grave en aquellos pacientes que recibieron anticoagulación. El uso de agentes de contraste a base de yodo en las venografías para la detección de los TEV también constituye un problema en pacientes con IR. Por otra parte, dado que la población anciana con IR grave frecuentemente es excluida de los ensayos clínicos aleatorizados que evalúan anticoagulantes, los datos para el manejo de la anticoagulación en estos pacientes son limitados, lo que dificulta la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, señala el autor, es imperioso conocer cuidadosamente los riesgos y los beneficios de la terapia anticoagulante en pacientes de edad avanzada.

Esta revisión resume la situación actual de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y se centra en la información clínica disponible con respecto a los anticoagulantes nuevos que pueden emplearse en la población de edad avanzada con IR. Todos los datos presentados fueron extraídos de la bibliografía publicada.

El TEV es un problema frecuente entre los pacientes ancianos, especialmente en aquellos con edad > 70 años. A su vez, la edad también es el predictor más fuerte para la aparición de enfermedad coronaria: los pacientes de más de 75 años tienen un riesgo de muerte casi 4 veces mayor por síndrome coronario agudo (SCA) en comparación con los pacientes más jóvenes. Los individuos ancianos también tienen una predisposición particular a presentar IR que, asimismo, es común entre los pacientes que requieren anticoagulación para el tratamiento de los TEV. El riesgo de sangrado durante el tratamiento anticoagulante también puede verse aumentado: entre un 7% y 8% de los pacientes con IR grave tienen hemorragias intensas asociadas con la terapia anticoagulante. Estos datos destacan que la anticoagulación suele estar indicada en pacientes de edad avanzada, y ponen de manifiesto la importancia de tener en cuenta la función renal para el tratamiento clínico de estos pacientes.

Estimación de la función renal

La determinación de la tasa de filtrado glomerular debe ser el método de elección para la detección de IR en pacientes de edad avanzada. Existen dos fórmulas principales para estimar la tasa de filtrado glomerular, teniendo en cuenta otras variables además del clearance de creatinina (Cl_Cr): la fórmula de Cockcroft-Gault y la fórmula de modificación de la dieta en la enfermedad renal.

La función renal se clasifica como normal o disminuida, en forma leve, moderada o grave según el valor del Cl_Cr se encuentre > 90 ml/min, de 60-89 ml/min, 30-59 ml/min y < 30 ml/min, respectivamente. Se considera que los pacientes con un Cl_Cr < 15 ml/min o que se encuentran en diálisis  tienen enfermedad renal terminal y se ubican por fuera de la categoría de IR grave.

HBPM

Como las HBPM son eliminadas principalmente por vía urinaria, los pacientes con IR tienen riesgo de acumulación de estos fármacos, con aumento consiguiente de la actividad anticoagulante y riesgo de sangrado. El riesgo de acumulación de HBPM y de sangrado depende de varios factores, que incluyen el grado de IR, la dosis anticoagulante de profilaxis o terapéutica y el tipo de HBPM utilizada. Las recomendaciones específicas en relación con la reducción de la dosis de HBPM en pacientes con IR grave, para paliar el riesgo de sangrado, varían en cada país.

La enoxaparina sódica es la única HBPM que cuenta con la aprobación de la reducción de la dosis en los pacientes ancianos con IR; también es la HBPM con más datos clínicos disponibles. La mayor parte de la información sobre la enoxaparina sódica en pacientes ancianos con IR o sin ella proviene de estudios en pacientes con SCA. El tratamiento con una dosis terapéutica estándar de enoxaparina sódica puede conducir al  aumento en la incidencia de hemorragias graves en pacientes ancianos con IR grave, aunque esta contrariedad puede modificarse mediante el ajuste empírico de la dosis. Diversos estudios también han evaluado la enoxaparina sódica para la profilaxis del TEV y se ha sugerido reducir hasta en un 50% la dosis de profilaxis de esta droga  en los pacientes con IR grave (Cl_Cr < 30 ml/min). Como se ha observado que en los usuarios de edad avanzada se produce la bioacumulación de enoxaparina sódica después de la aplicación de múltiples dosis de profilaxis, la duración de este esquema y el número de dosis administradas son de importancia especial en los pacientes ancianos que, además, tienen IR grave.

Otros anticoagulantes

La experiencia clínica con la HBPM en la población de edad avanzada con IR ha fomentado el desarrollo de otros anticoagulantes que requieren evaluación en esta población determinada. Los estudios farmacocinéticos han demostrado que el clearance del pentasacárido fondaparinux sódico se reduce tanto en la edad avanzada como en la IR. En un ensayo clínico de prevención del TEV en pacientes mayores con enfermedad clínica aguda se observó que la administración de 2.5 mg de fondaparinux una vez al día, durante 6 a 14 días, tiene buena eficacia y un perfil aceptable de seguridad. Un estudio reciente también examinó el uso de fondaparinux sódico en una dosis reducida, de 1.5 mg una vez al día, en pacientes con IR moderada (depuración de creatinina entre 20 ml/min y 50 ml/min) y demostró una eficacia y un perfil de seguridad favorables. En los EE.UU. y Canadá, el fondaparinux sódico está contraindicado en pacientes con IR grave, tanto para la profilaxis como para el tratamiento del TEV, aunque las dosis reducidas de fondaparinux sódico (1.5 mg/día) han sido aprobadas recientemente en Europa para la prevención del TEV en pacientes con depuración de creatinina entre 20 ml/min y 50 ml/min.

El dabigatrán etexilato es un inhibidor directo de la trombina ampliamente eliminado por vía renal (80%) y cuya exposición se incrementa proporcionalmente al nivel de la IR y el aumento de la edad de los pacientes. Este agente está contraindicado en pacientes con IR grave. El modelo farmacocinético prevé un aumento del 11% en la exposición a dabigatrán por cada descenso de 10 ml/min en el Cl_Cr a partir del segundo día de tratamiento; por lo tanto, la dosis debe disminuirse en individuos ancianos y en aquellos con IR moderada. Se recomienda precaución debido a la limitada experiencia clínica con este fármaco en estos pacientes.

El rivaroxabán es un inhibidor directo del factor X activado. Las dos terceras partes de rivaroxabán se eliminan por vía renal. Los estudios farmacocinéticos al respecto indicaron que la disminución de la función renal se correlaciona con el aumento de la exposición a este agente. Debido al descenso del clearance en pacientes ancianos con IR, es necesario disminuir la dosis de rivaroxabán. Sin embargo, existe una discrepancia en las recomendaciones aprobadas en Europa y Canadá en relación con el nivel de IR para el cual el rivaroxabán está contraindicado, y hasta el momento no se han aprobado ajustes específicos de dosis.

Evaluación de la anticoagulación

En pacientes clínicamente estables o sin complicaciones, el control de la anticoagulación no es necesario con las HBPM, el fondaparinux sódico o los anticoagulantes nuevos; sin embargo, la vigilancia clínica del efecto anticoagulante en poblaciones determinadas, sobre todo en pacientes ancianos con IR grave, con ajustes de dosis según sea necesario, puede utilizarse para reducir el potencial de acumulación, sobre todo cuando no hay recomendaciones específicas sobre la regulación de la dosis.

La vigilancia clínica de los nuevos anticoagulantes es un reto, dado que los métodos convencionales -como el tiempo de protrombina, expresado como rango internacional normatizado- son inadecuados; es por eso que se están llevando a cabo ensayos modificados  para superar los desafíos en cuanto a la fiabilidad o la variabilidad asociadas con la vigilancia de los efectos de los nuevos anticoagulantes para administración por vía oral.

Combinación de anticoagulantes y antiagregantes

La terapia combinada antiagregante y anticoagulante es más eficaz que el tratamiento antiagregante plaquetario solo para el tratamiento de los SCA; además, es probable que las personas ancianas tengan indicación de tratamiento anticoagulante, por ejemplo para la prevención de embolismos sistémicos o para la fibrilación auricular, o por el mismo SCA. La terapia antiagregante con un fármaco o varios se combina cada vez más con un régimen con anticoagulantes para mejorar los resultados evolutivos, pero existen importantes riesgos de sangrado, y los perfiles de seguridad deben ser evaluados para cualquier tratamiento. Se ha demostrado buena eficacia y un buen perfil de seguridad para la terapia triple con aspirina, enoxaparina sódica y clopidogrel, en comparación con las heparinas no fraccionadas más aspirina en pacientes ancianos. La experiencia clínica con los nuevos anticoagulantes orales y la terapia antiagregante plaquetaria es más limitada.

Conclusiones

Los pacientes ancianos con IR tienen tendencia a presentar TEV y SCA, y mayor riesgo de sangrado cuando reciben tratamiento anticoagulante. Según el investigador, siempre se debe tener precaución al indicar anticoagulación en pacientes de edad avanzada con IR, y asegurarse de que los perfiles de eficacia y seguridad no se vean comprometidos, en particular para los nuevos anticoagulantes orales, en tanto los datos clínicos sean limitados. La disminución de la dosis de los anticoagulantes y el seguimiento de los efectos de estas drogas pueden ser útiles en la práctica clínica, pero estas estrategias aún requieren  mayor validación, sobre todo para los nuevos anticoagulantes disponibles en el mercado. Con el fin de optimizar tanto la seguridad como la eficacia de las estrategias terapéuticas entre los pacientes ancianos con IR, y para validar cualquier recomendación, deben llevarse a cabo ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen específicamente esta población, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Hematología