Evalúan las Funciones Cognitivas de Pacientes con Esquizofrenia Estable y Trastorno Bipolar Eutímico

• AUTOR:Trivedi J, Goel D, Tandon R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Cognitive Functions in Stable Schizophrenia & Euthymic State of Bipolar Disorder
• CITA:Indian Journal of Medical Research 126(5):433-439, Nov 2007
• MICRO: Aun cuando la esquizofrenia y el trastorno bipolar se hayan estabilizado, persiste cierto grado de deterioro cognitivo, que resulta de mayor magnitud en los pacientes que presentan el primero de esos trastornos psiquiátricos.

Introducción

Se ha demostrado que los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar eutímico (TBE) presentan alteraciones de la memoria y la fluidez verbal, la resolución de problemas complejos, la formación de conceptos abstractos y el constructo de cambio atencional. Además, hasta un tercio de estos sujetos mostró dificultades en el funcionamiento social y laboral. Por otro lado, se ha observado que los individuos con esquizofrenia cuya enfermedad se estabiliza persisten con cierto grado de deterioro cognitivo. En un estudio se demostró que la función neurocognitiva de los pacientes con TBE y aquellos con esquizofrenia estabilizada resultaba diferente de la de los controles. A su vez, los individuos con esquizofrenia presentaban mayor deterioro cognitivo que el de aquellos con trastorno bipolar. Estos últimos mostraron deterioro principalmente en la memoria verbal y la función ejecutiva.

Son varios los dominios cognitivos que alteran el funcionamiento laboral, social e interpersonal de un sujeto, y muchos son fácilmente mensurables; entre ellos, las funciones ejecutivas, la memoria de trabajo y la atención son los que principalmente se ven afectados en la esquizofrenia.

En este estudio se planteó la hipótesis de que los pacientes con esquizofrenia estable muestran mayor deterioro que el de los sujetos con TBE, lo que podría explicarse por una mayor alteración cognitiva. En consecuencia, se evaluaron las funciones neurocognitivas en los dominios de las funciones ejecutivas, vigilancia y memoria de trabajo de individuos con esquizofrenia estable y TBE y se las comparó con la de sujetos controles.

Materiales y métodos

Participaron 15 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), en estado de eutimia por al menos 4 meses, y 15 individuos con criterios compatibles con esquizofrenia pero sin síntomas de esta enfermedad por al menos 6 meses. Se estableció que los sujetos estaban eutímicos a partir de un puntaje < 7 en la Young Mania Rating Scale (YMRS) y < 7 según la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D); por otro lado, se consideró un estado de esquizofrenia estable si los pacientes presentaban un puntaje < 60 según la Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) y un puntaje < 7 en la HAM-D. Todos los participantes recibían un solo estabilizador del estado de ánimo o antipsicótico según correspondiera y en dosis fijas.

Se excluyeron del estudio los individuos con un puntaje > 7 en la YMRS o la HAM-D o > 60 en la PANSS, y a quienes presentaban comorbilidad psiquiátrica o sistémica grave, antecedentes de traumatismo encefálico por el cual el paciente haya perdido la conciencia, abuso de sustancias o terapia electroconvulsiva en los 6 meses previos al estudio, aquellos que recibían benzodiazepinas por una razón diferente del insomnio y los sujetos con un cociente intelectual < 70.

Se seleccionaron como controles a amigos de los pacientes según edad, sexo y nivel educativo, que quedaron posteriormente excluidos si presentaban antecedentes personales o familiares de enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias o un puntaje > 3 según el General Health Questionnaire.

Tanto los pacientes como los controles fueron sometidos al Wisconsin Card Sorting Test (WSCT), que evalúa las funciones ejecutivas, el Continuous Performance Test (CPT), que analiza la atención, vigilancia y el control de los impulsos, y el Spatial Working Memory Test (SWMT), que permite observar la memoria de localización en el espacio.

Se compararon los resultados de los pacientes y sus controles según la prueba t de Student y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Las variables sociodemográficas de todos los participantes se compararon mediante la prueba de χ².

Resultados

De un total de 212 pacientes, de los cuales 81 cumplieron criterios diagnósticos de TBE y 71 de esquizofrenia estable, se incluyeron 15 sujetos para cada una de las enfermedades estudiadas y 15 controles. En este último grupo, el promedio de edad fue de 34.26 + 11.17 años, con un 80% de participantes de sexo masculino y un promedio de 10.80 + 2.49 años de educación. En el grupo de individuos con TBE, el promedio de edad fue de 34.43 + 10.71 años, 82% eran varones y el promedio de años de educación fue de 11.52 + 2.31. Por último, en el grupo que había recibido el diagnóstico de esquizofrenia estable, el promedio de edad fue de 34.98 + 10.63 años y 11.92 + 3.81 el de los años de educación; no se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a esos parámetros.

De los participantes con esquizofrenia, 8 vivían en ciudades, 2 eran casados, y 8 pacientes tenían un ingreso mensual menor de 5 000 rupias; de los sujetos con trastorno bipolar, 9 vivían en ciudades, 5 eran casados y 9 tenían un ingreso menor de 5 000 rupias. Al aplicar la prueba de χ², ninguno de los parámetros mostró diferencias significativas entre los grupos.

Entre los pacientes con TBE, el promedio de duración de la enfermedad fue de 3.70 + 1.23 años y en el de pacientes con esquizofrenia, de 3.43 + 1.52 años; tampoco se observaron diferencias sustanciales en dicho parámetro.

Con respecto al WSCT, se observó una diferencia significativa entre los controles y los demás participantes, ya que los primeros completaron más categorías de la prueba y cometieron significativamente menos errores por perseverar (p < 0.01); a su vez, los pacientes con TBE completaron más categorías y cometieron menor cantidad de errores por perseverar que los del grupo con esquizofrenia, aunque esta diferencia no resultó importante.

Para realizar la CPT, los individuos del grupo con esquizofrenia contestaron menos correctamente, cometieron mayor cantidad de errores, respondieron menos preguntas y tardaron más tiempo en realizar la prueba que los participantes de los otros dos grupos; esta diferencia fue significativa. En cambio, entre los pacientes con TBE y los controles, no se observaron diferencias sustanciales.

En el SWMT se verificaron diferencias luego de la demora de 20 segundos, dado que los pacientes con esquizofrenia contestaron menos respuestas correctas y cometieron más errores que los participantes de los otros grupos.

Discusión

Los resultados del estudio mostraron que los pacientes con esquizofrenia presentaron un deterioro cognitivo persistente en todos los dominios evaluados, funciones ejecutivas, atención sostenida y memoria de trabajo, aun con la enfermedad estabilizada. Con respecto a los pacientes con TBE, se observaron alteraciones en las pruebas que evaluaron las funciones ejecutivas, en las cuales éstos mostraron una cantidad de errores similar a los del grupo con esquizofrenia pero cualitativamente distintos. En los CPT y SWMT, los pacientes con el trastorno afectivo mostraron resultados significativamente mejores que aquellos con esquizofrenia y similares a los del grupo control.

Estos hallazgos son coherentes con los de un estudio anterior en el cual se demostró, al comparar con controles, que los individuos con esquizofrenia estable tenían deterioro de la mayoría de los dominios cognitivos y aquellos con TBE presentaban deterioro sólo de las funciones ejecutivas y la memoria verbal. En dicho ensayo, al igual que en el de los autores, la magnitud del deterioro resultó mayor para el grupo con esquizofrenia.

Los resultados observados reflejan la dificultad en el planeamiento, cambio atencional y resolución de problemas de los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar, aun cuando ambas enfermedades se han estabilizado. Este deterioro podría estar relacionado con una alteración funcional de la corteza prefrontal lateral.

Los participantes con esquizofrenia mostraron particularmente deterioro en las tareas de atención y concentración, que parece estar asociado con las dificultades observadas en estos sujetos para la matemática, el funcionamiento social y el cumplimiento de un tratamiento médico. El mejor funcionamiento entre episodios que se observa en sujetos con trastorno bipolar, en comparación con aquellos con esquizofrenia, podría deberse a que los primeros no presentan deterioro significativo de la atención.

Se ha demostrado que el menoscabo de la memoria de trabajo espacial es una característica fundamental de la esquizofrenia en todas sus etapas, ya sea en los pródromos, primer brote, fase crónica o estable, aun con buen funcionamiento en otros dominios cognitivos. Esta función es necesaria para la realización de actividades cotidianas como caminar, conducir, interactuar socialmente y el trabajo rutinario, y su alteración contribuye con la vulnerabilidad de estos individuos frente a la frustración y el mal funcionamiento social.

Una de las ventajas de este estudio es que incluyó una selección meticulosa de pacientes, que permitió minimizar la presencia de posibles factores de confusión, además de una selección de sujetos controles según edad, sexo y nivel educativo. Por otro lado, una de las principales limitaciones fue que los individuos con trastorno bipolar recibían fármacos estabilizadores del estado de ánimo y, aquellos con esquizofrenia, antipsicóticos, que alteran las funciones cognitivas. De todas formas, para evitar el riesgo de recaídas, los pacientes debieron continuar con su medicación. Otra limitación fue que, debido a la rigurosidad de los criterios de inclusión, participaron pocos sujetos.

Los resultados de este estudio son coherentes con la noción de que la esquizofrenia y el trastorno bipolar son enfermedades distintas y no dos fases de un espectro continuo. Las alteraciones observadas en los perfiles cognitivos de ambos grupos de pacientes demostraron que, aun luego de la estabilización, continúa el proceso de la enfermedad, que resultó más notorio en el caso de la esquizofrenia.

Por último, los hallazgos permiten suponer que el deterioro cognitivo observado en ambas enfermedades podría contribuir como marcador endofenotípico y explicar el peor funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia en comparación con el de aquellos con trastorno bipolar, lo que implica que los primeros deberían recibir tratamiento más intensivo.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría