Evalúan los Indices de Gravedad de la Artrosis de Cadera y Rodilla

• AUTOR : Lequesne M
• TITULO ORIGINAL : Indices of Severity and Disease Activity for Osteoarthritis
• CITA : Seminars in Arthritis and Rheumatism 20(6):48-54, 1991
• MICRO : Se dispone de pruebas de evaluación y criterios adecuados para determinar la gravedad y actividad de la artrosis. Algunos de estos métodos validados son de implementación sencilla y permiten determinar el estado de las articulaciones, la progresión, el pronóstico y la decisión de una eventual resolución quirúrgica.

Introducción

El dolor es el principal componente de discapacidad debido a artrosis en las articulaciones que soportan peso. El dolor y la alteración funcional son componentes mensurables en la evaluación de la artrosis; para tal fin se elaboraron diferentes índices y escalas para la valoración clínica de la artrosis de las extremidades.

En este artículo se evaluaron las escalas y los índices clínicos de gravedad de la artrosis de cadera y rodilla. Se analizaron las escalas de dolor que incluyeron especialmente los parámetros de dolor y funcionales, el índice de artrosis de las universidades de Western Ontario y McMasters (WOMAC) y la opinión general del paciente sobre los impedimentos físicos. El autor consideró su utilización para la evaluación de la gravedad de la artrosis en un momento dado, de la eficacia de una droga en cuanto al dolor y la función en los estudios a corto plazo con analgésicos o antiinflamatorios no esteroides (AINE) y del curso clínico de la artrosis en los ensayos a largo plazo.

Métodos

El valor de la escala visual analógica (EVA) para el dolor no se validó en estudios a largo plazo (3 a 5 años).

El autor de este artículo (Lequesne) y sus colaboradores elaboraron un índice de gravedad para la artrosis de cadera y un índice modificado para la artrosis de rodilla que se validaron por 10 y 5 años, respectivamente (Tablas 1 y 2). Estos índices de dolor y funcionales parecen útiles en los ensayos terapéuticos de la artrosis en las articulaciones que soportan peso. También, permiten una valoración mensurable del estado del paciente en diferentes estadios de la enfermedad, brindan información sobre el curso natural de la enfermedad a largo plazo, sobre los beneficios de las drogas protectoras del cartílago y establecen una escala de discapacidad para la intervención ortopédica directa como las artroplastias u osteotomías de la tibia.

La reproducibilidad del índice de gravedad de la artrosis de cadera se evaluó en un estudio a doble ciego en 38 pacientes con artrosis de cadera que fueron entrevistados en 2 ocasiones por parte de 2 investigadores entrenados. El estudio abarcó una semana de tratamiento con indometacina en dosis de 75 mg/día o placebo, en un diseño a doble ciego, cruzado y aleatorizado. Las evaluaciones siguientes se realizaron en 55 pacientes con artrosis de cadera: medición del dolor en la EVA, el índice de gravedad de la artrosis de la cadera, la evaluación general por parte del paciente y del investigador, el tiempo de caminata y el rango de abducción y flexión de la cadera.

Para la evaluación del índice de gravedad de la artrosis de rodilla se estudiaron 27 pacientes con artrosis tibio femoral tratados con ácido tiaprofénico en dosis de 600 mg/día o placebo. Las mediciones evaluadas comprendieron: el dolor en la EVA, el índice de gravedad de la artrosis de rodilla, la evaluación general por parte del paciente y del investigador, el tiempo necesario para subir y bajar escaleras, la duración de la rigidez matinal, el grado de flexión y el dolor a la flexión y extensión de la rodilla. Para la reproducibilidad, los pacientes fueron evaluados por 2 investigadores independientes.

Los índices clínicos resultantes se denominaron índices de gravedad para la artrosis de cadera y de rodilla.

Resultados

Artrosis de cadera

Se evaluó la reproducibilidad interobservador. La media de la diferencia entre los puntajes registrados por los 2 observadores independientes fue de 0.55 punto (no significativa). Se requirieron 20 a 30 entrevistas para entrenar a los observadores y obtener resultados congruentes en el puntaje del índice de gravedad. El índice fue fácil de utilizar. Cuando se logró memorizar el cuestionario, pudo calcularse el puntaje del índice en 3 a 4 minutos.

La capacidad de cada método evaluado para distinguir entre el tiempo con el AINE y el placebo fue la siguiente: índice de gravedad (p < 0.001), opinión general del investigador (p < 0.001), el nivel de dolor (EVA) (p < 0.01), la opinión general del paciente (p < 0.01), el tiempo de caminata (p < 0.05), el rango de abducción y flexión (no significativa).

Artrosis de rodilla

Se evaluó la reproducibilidad interobservador. La máxima diferencia entre los puntajes registrados por los 2 observadores independientes fue de 1.5 ± 146 desviaciones estándar (no significativa); la media de la diferencia fue de 0 a 0.5 punto.

La capacidad de cada método evaluado para distinguir entre el período con la droga activa y el placebo fue la siguiente: nivel de dolor (EVA) (p = 0.004), la opinión del investigador (p = 0.006), la opinión del paciente (p = 0.014), el índice de gravedad (p = 0.025), el tiempo para subir las escaleras (p = 0.05), la duración de la rigidez matinal, la limitación de la flexión, el dolor a la flexión y a la extensión (los últimos tres, no significativos).

Discusión y conclusión

Comenta el autor que los parámetros de dolor representaron el 30% del puntaje total. Los índices clínicos de gravedad evaluados fueron fáciles y rápidos de usar y reflejaron el estado funcional y de dolor del paciente, independientemente de las medidas objetivas, y fueron validados con reproducibilidad satisfactoria. Los índices clínicos de gravedad permitieron la evaluación de un nuevo tratamiento. En la Tabla 3 se muestran los puntajes del índice de gravedad de la artrosis y el nivel de minusvalía. A modo de ejemplo, un puntaje inicial de 8 a 12 (minusvalía muy grave) generalmente disminuye a 3 (minusvalía menor) a los pocos días de iniciado el tratamiento con un AINE. Si los puntajes siguen siendo de 10 puntos o más con el tratamiento médico óptimo, es razonable considerar las intervenciones quirúrgicas. Algunas veces se requiere de cirugía con puntajes de 8 según el tipo de procedimiento quirúrgico considerado y la ocupación del paciente, la práctica de deportes, la vida familiar y los factores psicológicos. Un puntaje de 8 a 12 puntos puede indicar la necesidad de un reemplazo de cadera o rodilla. Ocasionalmente, están indicadas las tenotomías tibiales o femorales con un puntaje inferior, sobre la base de los cambios radiográficos.

Los índices clínicos se utilizaron en diversos ensayos. En uno de esos estudios se evaluaron 162 pacientes ambulatorios, de entre 45 y 70 años, con artrosis primaria de rodilla y estadios I a III de Kellgren, que completaron un cuestionario de índice de gravedad con 11 preguntas. Los resultados confirmaron la confiabilidad del índice de gravedad para la evaluación de esta enfermedad. Este índice se correlacionó con los hallazgos físicos, pero no con los radiográficos.

Bellamy y col. elaboraron un índice para la artrosis de cadera y rodilla: el índice de artrosis WOMAC. Este índice se dividió en tres áreas: dolor, rigidez y función física. En la tabla 4 se muestra el índice de WOMAC y se observa que algunos de los índices se midieron con la escala de Likert (una escala verbal de 5 puntos) y con la EVA como comparación. El índice WOMAC se evaluó en un estudio aleatorizado y a doble ciego que comparó el isoxicam y el piroxicam en 39 pacientes con artrosis de rodilla y en 18 sujetos con artrosis de cadera. Los 24 ítems del índice WOMAC lograron significación estadística (p < 0.005) entre el inicio y la sexta semana de tratamiento con AINE. La confiabilidad fue buena tanto para la EVA como la escala de Likert en todos, excepto un ítem. El componente de dolor del índice WOMAC se correlacionó con el componente de dolor del índice de gravedad de la artrosis de rodilla y las funciones físicas como las actividades de la vida diaria, mientras que la correlación para la rigidez fue inferior. El índice WOMAC hace hincapié en la intensidad de la rigidez, mientras que el índice de gravedad de la artrosis lo hace en la duración de la rigidez. La correlación del componente de dolor del índice WOMAC con el componente de sensibilidad del índice de Doyle fue inferior que entre el índice WOMAC y el índice de gravedad de la artrosis.

En cuanto a las escalas de opinión, éstas también se utilizaron para validar el índice de gravedad de la artrosis de cadera y rodilla. La escala de opinión general del paciente de 6° fue de valor en los ensayos a corto plazo, pero probablemente pierda exactitud en las investigaciones a largo plazo.

El índice de Doyle y col. es similar al índice de Ritchie utilizado en la artritis reumatoidea, que mide la sensibilidad en 48 puntos en una escala de 4 puntos. No es un índice que evalúa el dolor y la funcionalidad sino de examen físico, que puede ser útil en los ensayos terapéuticos y en la determinación de la actividad de la enfermedad.

No hay criterios validados para evaluar la actividad de la enfermedad. El objetivo de distinguir las formas activas de la artrosis en las articulaciones que soportan peso es determinar si la progresión de la enfermedad se retarda con el tratamiento.

En conclusión, en la artrosis de las articulaciones que soportan peso, existen pruebas de evaluación y criterios adecuados para determinar la gravedad y la actividad de la enfermedad. Estos métodos se validaron en estudios clínicos y terapéuticos y algunos de ellos son fáciles de aplicar en la práctica diaria para determinar el estado funcional de las articulaciones, la progresión, el pronóstico y la decisión de encarar una intervención quirúrgica.

Ref : TRAUMATO, TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor - Traumatología