Evalúan un Programa de Ejercicios Dirigido a Pacientes Latinos con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Martyn-Nemeth P, Vitale G, Cowger D
• TITULO ORIGINAL : A Culturally Focused Exercise Program in Hispanic Adults with Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetes Educator 36(2):258-267, Mar 2010
• MICRO : La danza resultó un recurso eficaz, seguro, de bajo costo y placentero para fomentar la actividad física en adultos latinos con diabetes tipo 2.

Introducción

En los EE.UU, 23.5 millones de adultos tienen diagnóstico de diabetes (DBT), con una incidencia creciente en la población latina. Mientras que en la población general la tasa de esta enfermedad se encuentra en aproximadamente 7.3%, en la población latina alcanza el 9.8%, en tanto que entre el 90% y el 95% de los casos corresponden a DBT tipo 2 (DBT2). Esta situación plantea un problema grave de salud pública, ya que la población latina es la que presenta mayor crecimiento dentro de la sociedad estadounidense: se estima que para 2050, 1 de cada 3 residentes del país será de origen latino.

Las personas con DBT presentan incremento del doble o del cuádruple de la mortalidad por enfermedad vascular respecto de la población sin esta enfermedad. Uno de los aspectos destacados del tratamiento de la DBT es la actividad física, que induce al mejor control glucémico, mayor sensibilidad a la insulina y mejoría de la presión arterial, además de regular los niveles de lípidos y el sobrepeso, con la reducción consiguiente del riesgo cardiovascular. Así, se recomienda realizar entre 2.5 a 5 horas semanales de actividad física de intensidad moderada. Pese a que los niveles de ejercicio han aumentado en la población adulta en los últimos años, los pacientes de origen latino suelen realizar menor actividad física que sus pares de otros orígenes étnicos.

Uno de los medios para mejorar el control de la DBT han sido los programas de educación para el autocontrol de la enfermedad; sin embargo, se ha observado que los representantes de las minorías étnicas suelen tener resultados más reducidos que los grupos mayoritarios, posiblemente debido a las barreras idiomáticas y culturales. Por este motivo, el desafío consiste diseñar programas específicos, adaptados a cada entorno cultural, con el fin de cerrar la brecha de las diferencias raciales y étnicas.

Las intervenciones adaptadas al grupo cultural latino han demostrado eficacia en la autoevaluación de la glucemia, el manejo de la dieta, el control glucémico y el reconocimiento de la actividad física como parte del tratamiento. Uno de estos programas, que formó parte de un estudio aleatorizado, se planteó con un formato bilingüe y con la intervención de líderes comunitarios con DBT, que sirvieron como modelos a imitar, además de la promoción del respaldo familiar. Se llevaron a cabo sesiones educativas semanales durante 3 meses, que fueron seguidas por 9 meses de sesiones de apoyo grupal. El grupo que recibió la intervención demostró mayor conocimiento de la DBT y mejor control metabólico; además, al inicio se observó descenso del peso, aunque éste retornó al nivel basal a los 12 meses. En este estudio no se contempló la realización sistemática de actividad física.

Por otra parte, se realizó un programa de educación en DBT especialmente dirigido a la comunidad latina de bajo nivel sociocultural, que mostró una tendencia a mejorar los niveles de actividad física.

Los programas de ejercicio que han demostrado mayor eficacia son aquellos que fueron personalizados y que pueden realizarse en el domicilio. En la población latina, las actividades más aceptadas son la danza, las caminatas, la jardinería y las actividades orientadas al grupo familiar, y la motivación se centra en el deseo de estar saludable para sus familias, el apoyo de amigos y familias y la anticipación de los beneficios físicos y psicológicos del ejercicio, así como la interacción con otras personas del vecindario que hacen ejercicio.

Entre las barreras para acceder a la actividad física en la población latina se han identificado algunas individuales, como la edad avanzada, la movilidad reducida, el hábito sedentario y la fatiga, mientras que a nivel ambiental se mencionan las demandas familiares y de tiempo, la falta de acceso a sitios para ejercitarse, la seguridad del barrio, la preferencia de hacer actividad física con otras personas y la necesidad de una persona que cuide a sus hijos. Otro punto importante es el bienestar psicológico: mientras que la depresión afecta el tratamiento de las personas con DBT, el incremento de la actividad física se asocia con mejor estado anímico y control metabólico.

Aunque se postula que los programas de ejercicio diseñados específicamente para grupos de adultos de grupos minoritarios con DBT2 son eficaces para aumentar la actividad física, no se han publicado estudios dirigidos a la población latina.

Este estudio piloto orientado a promover el ejercicio en una población latina previamente sedentaria con DBT2 se basa en el modelo socioecológico que contempla los factores intrapersonales e interpersonales, comunitarios, ambientales y organizativos que afectan la adopción y el mantenimiento de una conducta saludable.

Pacientes y métodos

El presente fue un estudio piloto, no aleatorizado, con el fin de continuarlo en una segunda etapa con un ensayo aleatorizado y controlado. Se incluyeron adultos entre 18 y 65 años, con DBT2, que eran atendidos en una clínica de pacientes de escasos recursos. Esta institución recibe un 66% de población latina, principalmente de origen mexicano o cubano. Los pacientes no latinos no fueron excluidos del programa de ejercicios, aunque en el estudio sólo se analizaron los datos de la población latina. Fueron excluidas las embarazadas y las personas con dificultad para caminar en forma independiente.

Se realizó una evaluación clínica dentro de las 2 semanas previas al inicio del programa en la que se recabaron datos acerca de la edad, el sexo, el origen étnico, el lugar de nacimiento, el estado civil, la cantidad de hijos, el nivel educativo, el resumen de la historia clínica y el tratamiento recibido.

Al inicio y al final de cada sesión de ejercicio se midió la glucemia en sangre capilar. Además, se realizaron estudios de laboratorio para evaluar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en ayunas, el colesterol total, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta (HDLc) y de baja densidad (LDLc) y el nivel de triglicéridos antes del inicio del programa y al final de éste. También se consignó el peso y la talla de los participantes para calcular el índice de masa corporal (IMC), que se repitió luego de 12 semanas de ejercicio. La evaluación psicológica se realizó por medio del Well-Being Questionnaire-12 (WBQ-12), que permite medir parámetros de depresión, ansiedad y bienestar y es específica para personas con DBT.

Además, los participantes llevaron un registro escrito de la frecuencia y el tipo de actividad diaria y se les entregaron podómetros con colores brillantes en los que debían consignar el número total alcanzado de pasos. Estos dos elementos se revisaron en las sesiones semanales.

La viabilidad del estudio se evaluó según la capacidad de reclutar 15 participantes, la asistencia a las sesiones y el porcentaje de sujetos que completó el estudio. Se realizaron diversas actividades de promoción, que incluyeron volantes promocionales, participación en la elección del nombre del grupo, buzón de sugerencias en la sala de espera, con un obsequio para el autor de la sugerencia que fuera aceptada.

Las sesiones semanales de ejercicio fueron dirigidas por enfermeros registrados y consistieron en una rutina de ejercicios de bajo impacto de 60 minutos, que comprendió 10 minutos de calentamiento, 40 minutos de baile coreografiado, con maracas para fomentar el movimiento del tren superior, y 10 minutos de enfriamiento y elongación, para grupos de hasta 12 personas. Además de la autoevaluación de la glucemia, se calculó la frecuencia cardíaca objetivo en cada sujeto y ambas se monitorizaron luego de cada sesión de ejercicio para evaluar la intensidad de la actividad. Todos los participantes recibieron tarjetas con las citas para las sesiones de ejercicio, así como un llamado recordatorio previo a cada sesión y un llamado de seguimiento en el caso de que no se hubieran presentado. Durante la duración del programa, los participantes recibieron incentivos, como accesorios deportivos con el nombre del grupo y vales para compras en un negocio local. También se los incentivó a realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio y se recibieron las pistas de música y las maracas para que pudieran seguir la actividad en sus domicilios.

Se calcularon las medias y las desviaciones estándar de las distintas variables evaluadas y se compararon las mediciones previas y posteriores al programa por medio de pruebas de la t pareada.

Resultados

Diecinueve personas fueron incluidas en el programa; 3 no lo completaron. No se encontraron diferencias entre los sujetos que completaron el programa y aquellos que no lo hicieron. Los 16 participantes que completaron el estudio fueron de origen mexicano, 14 eran de sexo femenino, tenían edades entre los 39 y los 64 años, el 88% hablaba principalmente español. Sólo un paciente trabajaba fuera del hogar, mientras que el resto lo hacía en su casa o se encontraba desempleado. El 67% estaba casado y la mayoría vivía con sus cónyuges e hijos. Los niveles de educación abarcaron desde ninguno hasta duodécimo grado, aunque el 50% había alcanzado un nivel menor del quinto grado. Todos habían recibido entrenamiento en el tratamiento de la DBT. El total de la cohorte recibía hipoglucemiantes orales, ninguno insulina y el 69%, hipolipemiantes. Previamente, todos eran sedentarios, ninguno fumaba y, en la mayoría de los casos, referían buen estado de salud.

Se observó una tendencia a la disminución de la HbA1c al final del programa de ejercicio, del 7.60% al 7.45%, que representó un descenso del 2%. También se observó la reducción no significativa del nivel de triglicéridos (de 163 a 146), del colesterol total (de 163 a 160) y del LDLc, así como el incremento del los niveles de HDLc.

Al inicio, todos los participantes presentaban obesidad o sobrepeso, con un IMC basal medio de 33 (entre 26.6 y 45.5). Estos valores no se modificaron al final del programa, aunque se comprobó el descenso o el mantenimiento ponderal en 9 participantes y aumento de peso en 6 casos. Se constató una correlación significativa entre el peso corporal al final del programa y la asistencia a las clases (r = 0.723; p = 0.018).

Respecto del grado de bienestar, el WBQ-12 al inicio mostró una media de 25.9 puntos (entre 15 y 33); el 64% de los asistentes tuvo niveles superiores a los 24 puntos, que indican bienestar. Al final del programa, la media de esta escala aumentó a 26.1.

El 80% de los participantes refirió mantenerse físicamente activo al menos 6 días por semana, con un rango de 150 a 627 minutos por semana, cifras superiores a las indicadas por las recomendaciones para ejercicio moderado.

Respecto de la viabilidad, el objetivo era incluir 15 sujetos, y fue superado (n = 19). El porcentaje de participantes que completó el programa fue 84%, ya que 3 pacientes lo abandonaron. Los 16 sujetos restantes asistieron al menos al 75% de las clases; las inasistencias se debieron a problemas de salud, de transporte o a razones familiares.

El costo del programa fue de 58 dólares por persona, monto que representó casi exclusivamente los suministros, como los podómetros, las remeras, las lancetas y las tiras reactivas para la autoevaluación de la glucemia, agua, jugo, los incentivos y vales de regalo.

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar la viabilidad y eficacia de un programa de ejercicio orientado específicamente a la población latina sedentaria con DBT2. Los resultados destacan que el programa fue factible, además de eficaz, dado que la mayoría de los participantes cumplió con las recomendaciones para la actividad moderada (150 a 300 minutos semanales de actividad física moderada). Aún no se sabe la duración a largo plazo del estímulo de un programa de este tipo una vez finalizado; no obstante, algunas investigaciones señalan que los cambios saludables de conducta tienden a disminuir con el tiempo. En este programa se estimuló la realización de actividad en el domicilio mediante la provisión de las herramientas necesarias para continuarla (música, maracas, ropa adecuada, etc.); según las autoras, sería interesante observar este grupo para poder evaluar el mantenimiento de los niveles alcanzados de actividad durante el programa.

Desde el punto de vista metabólico, se observó una tendencia leve a la mejoría de los niveles de HbA1c, triglicéridos y lípidos. El mejor control glucémico ya se había logrado en estudios previos en relación con programas de autocontrol de la DBT dirigidos a grupos específicos; además, los niveles de lípidos tienen relación con la actividad física. Como la muestra de pacientes fue muy pequeña, no tuvo la potencia suficiente para detectar cambios en los parámetros metabólicos, por lo que sería necesario, aclaran las investigadoras, realizar un estudio con mayor número de participantes y con un grupo control, con el fin de determinar el impacto metabólico de un programa de ejercicios.

No se observaron cambios en el IMC y, aunque 9 sujetos perdieron o mantuvieron su peso, en 6 casos éste aumentó. Esto podría explicarse porque el programa apuntaba a aumentar la actividad física, sin objetivos específicos de reducción de peso o de control de la dieta. Las autoras plantean que en un estudio futuro deberían plantearse directivas respecto de la alimentación saludable y el peso corporal. Además, el aumento de ejercicio pudo haber incrementado la masa muscular, lo que pudo haber contribuido al aumento de peso; en el futuro, debería considerarse la evaluación de la composición corporal para establecer la relación entre tejido magro y adiposo. Por último, cabe considerar que algunos pacientes hayan mejorado su capacidad atlética sin que se produjera un descenso en el peso, ya que se ha referido que algunos sujetos están entrenados, tienen sobrepeso, pero presentan menor resistencia a la insulina.

El ejercicio se asocia con mejor estado anímico en las personas con DBT y se ha demostrado que reduce significativamente los síntomas de depresión. Si bien dos tercios de los participantes de este estudio referían bienestar psíquico al inicio, se observó una tendencia a la mejoría anímica al final del programa.

Este estudio demostró que es posible y razonable estimular la participación de adultos con DBT en programas de entrenamiento físico diseñados de acuerdo con su grupo cultural de referencia. Esto les permitió evitar los prejuicios de efectuar la medición de la glucemia en público, ya que todos lo hacían, y estimuló los lazos sociales entre pares, importantes para fomentar la unión y el compromiso grupal. Los medios utilizados, tanto para comunicarse con los pacientes como para solicitar la información, fueron simples y bilingües, tanto los escritos como los orales. El ejercicio se planteó como una actividad que tuviera aceptación en esta comunidad (el baile), que requiere poca infraestructura y puede reproducirse en sus domicilios, con sus familias.

La danza resultó un recurso eficaz, seguro, de bajo costo y placentero para fomentar la actividad física en adultos latinos con DBT2. Esta investigación piloto debe ampliarse en la forma de un estudio aleatorizado y controlado en una población más numerosa, que contemple medidas adicionales de composición corporal, de apoyo social y de determinación objetiva del ejercicio, así como la evaluación a largo plazo para determinar el mantenimiento de la actividad física.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología