Evolución de Niños con Reflujo Vesicoureteral tras el Tratamiento Endoscópico

• AUTOR : Coletta R, Olivieri C, Calisti A
• TITULO ORIGINAL : Patient With a History of Infection and Voiding Dysfunction Are at Risk for Recurrence After Successful Endoscopic Treatment of Vesico Ureteral Reflux and Deserve Long-Term Follow Up
• CITA : Urology Annals 4(1):19-23, Ene 2012
• MICRO : La inyección endoscópica subureteral de agentes que produzcan volumen es una alternativa a la cirugía a cielo abierto y a la profilaxis con antibióticos, en pacientes pediátricos con reflujo vesicoureteral.

Introducción

El reflujo vesicoureteral (RVU) afecta, aproximadamente, al 1% de los niños, con un rango de incidencia de entre el 20% y el 35% en los casos de infección del tracto urinario inferior. El RVU se diagnostica en el 60% de los niños tras un episodio de infección urinaria durante el primer año de vida, y en el 30% más allá de los 2 años. De acuerdo con la International Reflux Grading System, el RVU de bajo grado se resuelve con frecuencia de manera espontánea en el primer año de vida. Aún queda pendiente debatir cuál podría ser el mejor tratamiento para los casos de reflujo de alto grado, sobre todo cuando las infecciones urinarias a repetición obligan al uso reiterado de antibióticos. Las opciones incluyen desde tratamientos más conservadores hasta el abordaje quirúrgico.

No está clara la relación entre la pielonefritis y el RVU, pero se sabe que este último es un factor de riesgo adicional que toma más relevancia por el hecho de que puede ser corregido quirúrgicamente.

La gran mayoría de los estudios disponibles se basan en la amplia experiencia con la cirugía a cielo abierto antirreflujo. El abordaje endoscópico es una alternativa a la profilaxis antibiótica a largo plazo y a la cirugía, con altas tasas de éxito y pocas complicaciones. Sin embargo, aún quedan dudas respecto a la durabilidad de la solución, a largo plazo.

El objetivo del presente estudio fue analizar los factores que influyen en el éxito terapéutico del abordaje endoscópico y el pronóstico a largo plazo.

Materiales y métodos

Se incluyeron en el estudio a 126 pacientes que habían sido sometidos a tratamiento endoscópico por RVU entre enero de 2000 y diciembre de 2009 en el Hospital San Camilo-Forlanini de Roma. En todos ellos, el diagnóstico se había hecho a través de ecografía y cistouretrografía miccional (CUM), y en todos los casos se practicó gammagrafía renal con DMSA.

Se clasificó el grado de RVU según el sistema de Reflux Study. El reflujo grave (grado IV-V) se trató con cirugía endoscópica, y el leve (grado I-II), sólo en el caso de reflujo contralateral grave. En todos los casos, se usó dextranómero y ácido hialurónico, y las inyecciones se aplicaron en la submucosa del orificio ureteral. El procedimiento se repitió, con un intervalo de 6 meses, en caso de RVU persistente. Se realizó control ecográfico una semana después, con el objetivo de descartar obstrucción ureteral secundaria y CUM a los 3 a 5 meses para descartar RVU persistente.

Se evaluaron los resultados a largo plazo mediante entrevistas telefónicas con los padres en las que, a través de la escala Likert, pudieron expresar su grado de satisfacción con los resultados del procedimiento. Se registraron los casos de infección urinaria tras la intervención.

Resultados

El cociente hombre/mujer fue de 62:64, y la media de edad al momento del diagnóstico fue de 28 meses. El 36% de los pacientes tenía diagnóstico prenatal de hidronefrosis y, en el 57% de los casos, se detectó el RVU tras episodios únicos o recurrentes de infección urinaria. En 20 casos se observaron micciones disfuncionales. El RVU fue unilateral en 56 pacientes y bilateral en 69, y en la mayoría de los casos (107), el reflujo antes de la intervención fue de grado III. En 62 pacientes hubo que repetir el procedimiento, y en 4 casos, realizarlo por tercera vez.

La resolución completa del RVU se alcanzó en 79 pacientes (68%), la disminución del grado del reflujo por debajo de 2, en 21 pacientes (20%), y en 15 pacientes (11%) no hubo cambios significativos.

Se observó una correlación negativa entre el grado de reflujo, su bilateralidad, la presencia de antecedentes de infecciones urinarias a repetición y la resolución del reflujo a los 3 meses de la última inyección.

Para el seguimiento, se seleccionaron a 80 pacientes, con una media de edad de 8.3 años y un rango de tiempo transcurrido desde la última endoscopía de entre 13 y 148 meses. Se valoró la satisfacción de los padres con el procedimiento que fue calificado de «excelente» en el 85% de los casos. El 15% restante refirió infecciones urinarias persistentes y alteraciones miccionales. Se les volvió a practicar ecografías y CUM a todos los pacientes seleccionados. En un 31%, se observó recurrencia del RVU, y en un 25% de los casos, se observó deterioro de la función renal, independientemente de la presencia de reflujo. Los antecedentes de infecciones urinarias sintomáticas y de disfunciones miccionales o de vaciado se asociaron con mayores tasas de recurrencia del reflujo.

Discusión

El tratamiento endoscópico del RVU comenzó a practicarse en 1981. Consiste en la inyección de polímeros que generen volumen por debajo de la mucosa del meato ureteral. Varios estudios informaron que este abordaje era seguro y eficaz como tratamiento de primera línea para este tipo de trastornos. Sin embargo, aún no se han identificado los agentes ideales para aplicar en estos casos.

Este abordaje permite la corrección del RVU con menos tiempo de hospitalización y menor morbilidad. No obstante, la cirugía a cielo abierto sigue siendo de elección por sus tasas de éxito a largo plazo y la reducción de los episodios de pielonefritis.

El reimplante de los uréteres se reserva para los casos de RVU primaria persistente, de alto grado, en los que ya se practicó el tratamiento endoscópico, sin éxito.

Las tasas generales de eficacia del tratamiento endoscópico (70%) dependen de varios factores, como el sexo, el grado de reflujo y la cantidad de infecciones urinarias antes del tratamiento. Los pacientes con más de 3 episodios de infección urinaria recurrente anteriores a la intervención tuvieron 8.5 más posibilidades de padecer infecciones tras la endoscopía.

Conclusión

Los autores del estudio concluyen que el RVU de alto grado y las infecciones urinarias a repetición disminuyen las posibilidades de éxito del tratamiento endoscópico del RVU, ya que se asocian con mayores tasas de recurrencia. Debido a que la relación entre el reflujo y el daño del parénquima renal no es del todo conocida, recomiendan el control periódico mediante CUM de los pacientes, sobre todo si existen antecedentes de micciones disfuncionales y a pesar de que se ha observado deterioro de la función renal, independientemente del RVU.

Ref : UROLOG, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Urología