Evolución en el Tiempo de la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca y de la Supervivencia

• TITULO : Evolución en el Tiempo de la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca y de la Supervivencia
• AUTOR : Levy D, Kenchaiah S, Vasan R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Trends in the Incidence of and Survival with Heart Failure
• CITA : New England Journal of Medicine 347(18):1397-1402, Oct 2002
• MICRO : La incidencia de insuficiencia cardíaca en las últimas décadas ha disminuido entre las mujeres, pero no entre los hombres, mientras que la supervivencia después del comienzo de la insuficiencia cardíaca ha mejorado en ambos sexos.

Introducción y objetivos

La incidencia de insuficiencia cardíaca y el tiempo de supervivencia después de su diagnóstico no han sido todavía adecuadamente determinados en la población general. La insuficiencia cardíaca es uno de los temas más importantes de la salud pública. Alrededor de 550 000 nuevos casos ocurren anualmente en los Estados Unidos. En 1999, la insuficiencia cardíaca fue la causa de aproximadamente 287 200 muertes. Se sabe que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce la incidencia de insuficiencia cardíaca en alrededor de un 50%. En las últimas 3 décadas, han sobrevenido importantes avances en la detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial. Varios estudios clínicos aleatorizados y a gran escala han mostrado que diferentes tipos de antihipertensivos de utilización frecuente pueden reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Si bien se cree que el uso amplio de estrategias farmacológicas probadas puede reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca y aumentar la supervivencia de los pacientes, los estudios de cohortes extrahospitalarias de pacientes con insuficiencia cardíaca no han mostrado cambios en el tiempo en estas 2 variables.

En el presente estudio, los autores examinaron la evolución en el tiempo de la incidencia de insuficiencia cardíaca y de la supervivencia de los participantes del Estudio Framingham (FHS: Framingham Heart Study), durante un período de 50 años, comprendido entre 1950 y 2000. El FHS ha utilizado criterios uniformes y métodos estandarizados para el diagnóstico de certeza de insuficiencia cardíaca, y la cohorte de estudio ha estado en seguimiento en forma continua para determinar la aparición de la enfermedad y de sus consecuencias.

Métodos

El FHS comenzó en 1948, cuando hombres y mujeres entre 28 y 62 años de la localidad de Framingham, en Massachusetts, Estados Unidos, fueron incorporados a un estudio epidemiológico prospectivo de gran alcance sobre enfermedades cardiovasculares. Los participantes fueron evaluados a intervalos de 2 años con exámenes clínicos, pruebas de laboratorio y electrocardiogramas. A partir de 1971 se formó una cohorte de estudio compuesta por los hijos de los participantes originales, que fueron incorporados junto con sus cónyuges.

En cada evaluación se identificaron los eventos cardiovasculares ocurridos en el intervalo entre un control y otro. Las historias clínicas de los sujetos que no concurrieron a los controles fueron también examinadas. Para todos los eventos se utilizaron los protocolos y las definiciones del FHS. De los 10 333 sujetos que realizaron el examen inicial, 14 fueron excluidos por enfermedad cardiovascular preexistente y 8 fueron excluidos por falta de datos de seguimiento. Un total de 10 311 sujetos (53.3% mujeres) fueron incorporados al estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética institucional.

La definición de las covariables se hizo según un protocolo estandarizado. La presión arterial se determinó en posición sedente, con un esfigmomanómetro de mercurio. La hipertensión arterial fue definida como una presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg, una presión arterial diastólica ≥ 90 mm Hg, o por la indicación de antihipertensivos. Se definió la presencia de diabetes por una glucemia en ayunas ≥ 140 mg/dl, una glucemia al azar sin ayuno ≥ 200 mg/dl, o por el uso de insulina o de hipoglucemiantes orales. En cada visita se buscaron signos auscultatorios de valvulopatías y signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda y de isquemia miocárdica.

Los casos de insuficiencia cardíaca (n = 1075) fueron clasificados de acuerdo con la fecha de comienzo: 1950 a 1969 (223 casos), 1970 a 1979 (222 casos), 1980 a 1989 (307 casos) y 1990 a 1999 (323 casos). Se calculó la incidencia específica por sexo y la incidencia ajustada por edad. Se excluyeron para el análisis de incidencia los sujetos con edades extremas (< 40 años y > 90 años). Las tasas de incidencia fueron calculadas con un modelo de Poisson.

El seguimiento se restringió a un período de 10 años a partir de la fecha del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca y se estimaron las curvas de supervivencia ajustadas por edad. La edad se estratificó para el modelo de riesgo instantáneo proporcional, para equilibrar la no linealidad en la relación entre el cociente de riesgo instantáneo y la edad. Un análisis de regresión de riesgo instantáneo proporcional de Cox específico para el sexo fue utilizado para comparar la supervivencia. Se utilizaron modelos multivariados ajustados por la presencia de hipertensión arterial, hipertrofia ventricular izquierda, diabetes, valvulopatía e infarto de miocardio. Los valores se expresan como cocientes de riesgo instantáneo (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%). Una p < 0.05 se consideró estadísticamente significativa.

Resultados

Se detectaron 1075 participantes con insuficiencia cardíaca (51% mujeres) entre 1950 y 1999. La edad al diagnóstico (media ± DS) fue de 62.7 años ± 8.8 años en el período 1950-1969 y de 80 años ± 10.1 años en el período 1990-1999. Las tasas de insuficiencia cardíaca ajustadas por edad fueron mayores en los hombres que en las mujeres en los 4 períodos. No hubo cambios significativos en la incidencia ajustada por edad entre los hombres en los 4 períodos. Entre las mujeres, en cambio, la incidencia disminuyó entre 31% y 40% en los últimos períodos, con relación al primero.

Las tasas ajustadas por edad de supervivencia desde el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mejoraron en el tiempo, tanto para los hombres como para las mujeres. Durante los 4 períodos consecutivos de observación, las tasas de mortalidad al año del diagnóstico fueron 30%, 41%, 33% y 28% entre los hombres y 28%, 28%, 27% y 24% entre las mujeres. La tasa de mortalidad a los 5 años descendió de 70% a 59% entre los hombres entre el primer período y el último período; la tasa respectiva entre las mujeres descendió de 57% a 45%. En el análisis multivariado, con ajuste para múltiples factores de riesgo, la tasa de mortalidad del último período descendió aproximadamente un 30% en ambos sexos, con relación al primer período. La tendencia global en el tiempo fue una declinación en el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca de 12% por año (p = 0.01 para los hombres y p = 0.02 para las mujeres).

Discusión y conclusiones

En esta cohorte cuidadosamente controlada, la incidencia de insuficiencia cardíaca cambió poco en 5 décadas entre los hombres, pero descendió un tercio entre las mujeres. La tasa de mortalidad ajustada por varios factores de confusión, desde el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, se redujo en un tercio en ambos sexos. Sin embargo, a pesar de la evolución favorable de la tasa de supervivencia desde el inicio del FHS, la insuficiencia cardíaca es todavía altamente fatal. Entre los sujetos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca en la década de 1990, más del 50% fallecieron a los 5 años. El estudio tuvo un largo período de seguimiento y comenzó en un momento en el que el tratamiento de los factores de riesgo era mínimo.

Los autores opinan que las diferencias en la incidencia de insuficiencia cardíaca entre hombres y mujeres pueden deberse en parte a diferentes etiologías en relación con el sexo. Mientras que la hipertensión arterial es un factor de riesgo predominante entre las mujeres, el infarto de miocardio es responsable de muchos casos de insuficiencia cardíaca entre los hombres. El incremento del uso de antihipertensivos ha llevado a una declinación en la prevalencia de hipertensión arterial grave, lo que puede haber afectado la incidencia de insuficiencia cardíaca, especialmente entre las mujeres. Las mejoras en el tratamiento del infarto de miocardio, por otra parte, han llevado a mayor supervivencia de los pacientes afectados, muchos de los cuales presentarán posteriormente insuficiencia cardíaca por el daño miocárdico residual.

Otros estudios han informado una reducción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca, pero en general se trata de investigaciones realizadas en pacientes internados en hospitales. En contraste, este es un estudio poblacional, con muchos pacientes ambulatorios que no han sido internados. Los estudios hospitalarios adolecen de una serie de sesgos al momento de estimar la incidencia de la insuficiencia cardíaca y su mortalidad (sesgo de anticipación diagnóstica, sesgo de selección). El sistema de pagos por servicios hospitalarios conocido como «grupos relacionados por el diagnóstico» puede también contribuir a una tasa mayor de diagnóstico de insuficiencia cardíaca en el paciente internado.

Los autores señalan algunas limitaciones de su estudio. En primer lugar, la cohorte estuvo compuesta casi exclusivamente por pacientes de etnia blanca, por lo que la generalización de los resultados a otras poblaciones debe hacerse con cautela. En segundo lugar, el acceso al cuidado preventivo y al diagnóstico precoz en la población estudiada puede haber influido sobre la tasa de mortalidad. En tercer lugar, algunos casos de insuficiencia cardíaca leve podrían no haber sido detectados por los criterios diagnósticos utilizados. Finalmente, el estudio no pudo valorar los efectos de los tratamientos instituidos después del diagnóstico de insuficiencia cardíaca, ya que muchos sujetos fallecieron antes del siguiente control.

En conclusión, el estudio indica que en las últimas décadas la incidencia de insuficiencia cardíaca ha disminuido entre las mujeres, pero no entre los hombres, y que la supervivencia después del comienzo de la insuficiencia cardíaca ha mejorado en ambos sexos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología