Laboratorios Bagó > Bibliografías > Exceso de Riesgo Cardiovascular al Año en Pacientes Ancianos en Atención Primaria con Bajo Indice Tobillo-Braquial y Nivel Elevado de Homocisteína

Introducción

La importancia de la enfermedad arterial periférica (EAP) como marcador de arteriosclerosis generalizada y factor predictivo de mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular se ha reconocido cada vez más en los últimos años. Asimismo, se ha puesto de manifiesto la necesidad de mejorar la detección y el tratamiento de la EAP ya que es una patología en gran medida subdiagnosticada y tratada incorrectamente. Según la Quinta Conferencia de Prevención de la American Heart Association, la eficacia del índice tobillo-braquial (ITB) medido por Doppler -también conocido como índice tobillo-brazo- es un instrumento diagnóstico simple y no invasivo de gran utilidad diagnóstica. Se considera que un ITB en reposo inferior a 0.90, umbral que se emplea en la definición de EAP en los estudios epidemiológicos, se asocia con una sensibilidad del 95% en la detección de enfermedad angiográfica y con la presencia de estenosis del 50% o mayor en uno o más vasos.

El objetivo de este estudio longitudinal, realizado en el contexto del German Epidemiological Study on Ankle-brachial Index (getABI) es valorar el riesgo de mortalidad al año y la morbilidad cardiovascular asociada con un índice inferior a 0.90 en una amplia cohorte de individuos ancianos no seleccionados asistidos en atención primaria. Asimismo, se cuantificó la fuerza de la asociación entre el ITB, la concentración de homocisteína, otros factores de riesgo de EAP y la evolución de los enfermos.

Métodos

Los autores recuerdan que el getABI es un gran estudio epidemiológico con una parte longitudinal y otra transversa. La investigación tiene un diseño en múltiples estadios y aplica un abordaje epidemiológico que sigue las recomendaciones del German Working Group Epidemiology. El centro coordinador seleccionó 34 profesionales vasculares distribuidos en todo el territorio alemán, cada uno de los cuales sugirió 10 médicos generales. Se aseguró que los 344 profesionales fuesen representativos, en términos de localización y educación, del número total de los casi 56 000 médicos generalistas de Alemania.

Sólo se excluyeron participantes con expectativa de vida inferior a los 6 meses. Se incorporaron pacientes de 65 años o más; se tuvo en cuenta la presencia de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio o procedimientos de revascularización); enfermedad cerebrovascular (accidente cerebrovascular o procedimiento de revascularización en carótida); EAP periférica (historia de amputación mayor o menor; claudicación intermitente o revascularización en vasos de extremidades) y factores de riesgo como hipertensión y dislipidemia. Se consideró diabetes en presencia de concentración de hemoglobina glucosilada de 6.5% o mayor y se interrogó acerca del hábito de fumar.

Los médicos fueron específicamente entrenados para el registro del ITB en condiciones estandarizadas con equipo Doppler ultrasónico. Se determinó la presión arterial sistólica en ambos brazos mediante el detector Doppler en la fosa antecubital y, después de 5 minutos de reposo, en arteria tibial anterior y posterior de ambas extremidades inferiores. El ITB se calculó según las recomendaciones de la American Heart Association. Los pacientes completaron además el cuestionario WHO Rose sobre claudicación intermitente.

Un ITB de menos de 0.90 en cada pierna se consideró indicador de EAP. Sin embargo, la clasificación de los pacientes según el ITB se modificó de la siguiente manera: los enfermos con ITB de 1.5 o más alto sin historia de revascularización periférica o amputación (n: 59) se excluyeron porque dicho valor de ITB es compatible con arterias de extremidades inferiores poco compresibles y con imposibilidad de determinar correctamente la presión arterial. Por su parte, los pacientes con antecedente de revascularización vascular periférica y amputación de miembros inferiores e ITB de 0.90 o más alto (n: 65) se consideraron con EAP aunque sus valores de ITB no se utilizaron en el análisis cuantitativo. En plasma se determinó la concentración de homocisteína mediante cromatografía líquida de alta resolución.

El objetivo primario del estudio fue comparar el riesgo de muerte por cualquier causa o de eventos vasculares graves en pacientes con EAP y sin EAP, en una muestra representativa de enfermos asistidos en el ámbito de medicina primaria. Los eventos vasculares graves pudieron ser infarto de miocardio, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular, revascularización de carótida y amputación o revascularización de vasos periféricos por aparición de EAP durante el seguimiento. También se consideró el fallecimiento de los participantes.

Resultados

Los 6 880 individuos fueron de raza blanca; el 57.8% era de sexo femenino y la edad promedio fue de 72.5 años. El 9.3% fumaba en el momento del estudio; el 36.7% había fumado anteriormente. El 25.4% era diabético; el 64.5% tenía hipertensión y el 51.7% presentaba trastornos lipídicos. El 16% refería historia de eventos cardiovasculares o cerebrales importantes. La concentración promedio de homocisteína en plasma fue de 14.1 µmol/ml.

Según la definición de EAP empleada en el estudio (ITB por debajo de 0.90 o antecedente de amputación o de revascularización arterial periférica), 1 230 enfermos (18%) tenían EAP; el 2.8% presentaba síntomas de claudicación intermitente (según el cuestionario) y el 2.3% tenía historia de amputación o revascularización arterial periférica por EAP.

Un total de 6 859 pacientes (99.7%) de la cohorte original pudo ser seguido e incluido en el análisis de mortalidad; 6 832 (99.3%) enfermos integraron el análisis de morbilidad.

Los eventos vasculares fueron frecuentes: se produjeron en 149 (2.7%) pacientes sin EAP (con un ITB de 0.9 o más alto) y en 102 enfermos (8.3%) con EAP. Aun después del ajuste según múltiples factores de confusión, los sujetos con EAP presentaron riesgo sustancialmente mayor de muerte y de eventos vasculares. Asimismo, el riesgo de muerte cardiovascular prematura estuvo particularmente incrementado.

Los índices muy bajos al inicio del estudio se asociaron específicamente con eventos vasculares graves o muerte al año y se registró una asociación casi lineal entre los valores y la evolución. Se observaron fuertes asociaciones entre tabaquismo, hiperhomocisteinemia, EAP según el ITB, edad avanzada y diabetes. Las restantes variables analizadas (sexo, hipertensión, dislipidemia, antecedente de eventos graves cardíacos o cerebrales) no se asociaron significativamente en el modelo de variables múltiples.

El mismo patrón se constató en relación con la concentración de homocisteína: el riesgo de mortalidad por cualquier causa en enfermos con niveles de homocisteína por encima del cuarto quintilo (19.1 µmol/l) fue más del doble que el registrado en pacientes con concentración por debajo de este umbral. Nuevamente, la relación fue casi lineal. Según el modelo de variables múltiples, el efecto de menor ITB y mayor homocisteína fue casi enteramente independiente uno de otro. Así, sólo el 1.9% de los sujetos sin EAP y baja concentración de homocisteína presentó eventos vasculares graves.

Discusión

Numerosos estudios longitudinales mostraron elevado riesgo de mortalidad total y cardiovascular como también alta morbilidad vascular en pacientes con EAP sintomática o asintomática. El estudio actual amplía notoriamente la información disponible en varios aspectos. Primero, la cohorte actual representa en sexo y edad a la población total alemana y por lo tanto los resultados pueden ser trasladados a la práctica clínica. En segundo lugar, ésta es la primera oportunidad en la que se aplica el ITB según las recomendaciones de la American Heart Association; esta estrategia, señalan los autores, permite un mejor abordaje diagnóstico en comparación con estudios anteriores. Un hallazgo importante de este estudio es que, luego del ajuste según una variedad de otros factores adicionales de riesgo de EAP, un ITB de menos de 0.9 se asoció fuertemente con muerte y eventos cardiovasculares. Llamativamente, la hipertensión y los trastornos de lípidos no se asociaron significativamente en el modelo de variables múltiples y por ende no fueron útiles en la predicción de eventos. En tercer lugar, el trabajo es de gran importancia porque debido a la magnitud de la muestra y al diseño de la investigación, los niveles de homocisteína son representativos de la población anciana en Alemania. La hiperhomocisteinemia se asocia fuertemente con muerte y eventos cardiovasculares. Luego del ajuste según otros factores convencionales de riesgo de EAP, la asociación fue la de mayor fuerza, en comparación con otras variables.

En definitiva, en el contexto de la medicina primaria, el ITB es un marcador pronóstico de utilidad para identificar pacientes con EAP y, por ende, con enfermedad aterosclerótica avanzada. El cuestionario WHO sólo detecta enfermos con EAP sintomática, con lo cual se limita considerablemente su utilidad clínica. La medición de ITB debería usarse en pacientes de edad avanzada ya que en presencia de un ITB por debajo de 0.90 deberían considerarse intervenciones terapéuticas más agresivas.