Existe una Paradoja Riesgo-Tratamiento en la Incidencia de Hemorragia tras la Angioplastia Coronaria Percutánea

• AUTOR : Marso S, Amin A, Rumsfeld J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association Between Use of Bleeding Avoidance Strategies and Risk of Periprocedural Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
• CITA :  JAMA 303(21):2156-2164, Jun 2010
• MICRO : Los autores evaluaron el riesgo de hemorragia tras la realización de una angioplastia coronaria percutánea y comprobaron que los pacientes de menor riesgo eran quienes tenían mayor probabilidad de ser sometidos a estrategias de reducción del sangrado.

Introducción

En los Estados Unidos, la mejora de la seguridad hospitalaria es una prioridad sanitaria. La complicación no cardíaca más frecuente de la angioplastia coronaria percutánea (ACP) es el sangrado periprocedimiento, el cual se relaciona con un elevado riesgo de mortalidad y con un mayor costo de atención. El índice de esta complicación es variable entre las distintas instituciones y se puede modificar con la implementación de estrategias que evitan el sangrado, como los dispositivos de cierre vascular percutáneo (DCVP), la bivalirudina (BV) y el acceso radial. Los sistemas de cobertura médica calificaron al sangrado y al hematoma pospunción como indicadores de calidad en los centros que participan de las demostraciones de la atención de episodios agudos. El National Cardiology Data Registry (NCDR) creó un modelo de riesgos para valorar el sangrado periprocedimiento. Este emplea variables previas a la ACP para predecir el riesgo de sangrado luego de la intervención. Los autores señalan que hasta la fecha se desconoce si este modelo es útil para identificar a los pacientes con mayor riesgo de sangrado, e inclusive si los médicos tratan a estos individuos en forma preferencial. El fracaso terapéutico en este grupo podría demostrar la utilidad potencial de la clasificación de los pacientes en función del riesgo al momento de someterse a una ACP. El objetivo de este trabajo consistió en analizar los patrones de empleo de las estrategias para reducir el sangrado en función del riesgo de hemorragia.

Materiales y métodos

Los autores realizaron un estudio retrospectivo y multicéntrico que involucró a 955 hospitales estadounidenses. La información se obtuvo a partir de la tarjeta de la NCDR. Fueron incluidos los pacientes que se sometían a una ACP por vía femoral y se excluyeron aquellos que fueron sometidos a más de un procedimiento durante una internación, los casos que tenían sus datos en forma incompleta, a quienes se les hizo la ACP por una vía no femoral, a los que presentaban shock cardiogénico, a quienes fallecieron durante el cateterismo o en los que la información acerca del sangrado no fue bien conocida. Con la finalidad de evitar el sangrado, a los pacientes se les administró BV, se les colocó un DCVP, o ambos. A quienes se les efectuó compresión manual, no fueron sometidos a los tratamientos anteriores, por lo que su información fue empleada como grupo control.

Para estimar el riesgo de cada paciente, los autores tomaron en cuenta los siguientes factores: infarto de miocardio previo, sexo femenino, insuficiencia cardíaca de grado IV previa, arteriopatía periférica, edad, ausencia de antecedentes de ACP e índice estimado de filtración glomerular. El criterio de valoración fue el sangrado que provocó una prolongación de la internación, requirió de una transfusión, o bien provocó una disminución de al menos 3 g/dl de los niveles de hemoglobina. Los autores separaron la información de las tarjetas del NCDR en tres categorías sobre la base del riesgo de hemorragia: bajo riesgo (< 1%), riesgo intermedio (1% a 3%) y riesgo elevado (> 3%). También elaboraron una escala de propensión sobre la base de los datos demográficos, clínicos, coronarios, cardiovasculares, sindrómicos y de otras entidades asociadas. Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Los autores reclutaron 1 522 935 pacientes elegibles. Ocurrieron 30 429 sangrados, lo que representa un 2% de esta población. El 35% de los casos fue tratado con compresión manual, el 24% con un DCVP, en el 23% de los casos emplearon BV y en el 18%, BV junto con un DCVP (BDCV). La hemorragia se presentó en el 2.8% de los pacientes que recibieron compresión manual, el 2.1% de los sujetos a los que se les colocó un DCVP, el 1.6% de los que fueron tratados con BV y el 0.9% de los que recibieron BDCV. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0.001). Los índices de riesgo calculados fueron respectivamente del 0.72%, 1.73% y 4.69% para los grupos de riesgo bajo, intermedio y elevado. En el grupo de alto riesgo, la incidencia de hemorragia fue del 6.1% entre los pacientes sometidos a compresión manual, del 4.6% en aquellos a los que se les colocó un DCVP, del 3.8% en los tratados con BV y del 2.3% en los que recibieron BDCV (p < 0.001). En este grupo de pacientes se empleó con menor frecuencia BDCV que en los individuos de bajo riesgo (14.4% frente a 21%; p < 0.001).

Estas diferencias persistieron inclusive durante el análisis ajustado a la escala de propensión.

Discusión

Entre los enfermos de alto riesgo, el empleo de BDCV se asoció con un índice 3.8% menor de hemorragia, lo cual se traduce en un número de pacientes a tratar de 33 para evitar un sangrado, en comparación con la compresión manual. Los menores índices de hemorragia vinculados con esta estrategia terapéutica fueron menos entre los pacientes de riesgo intermedio y bajo. A pesar de la asociación existente entre el uso de BDCV y una menor incidencia de sangrado en los pacientes de alto riesgo, resultó menos probable que se les aplicara esta estrategia y más probable que fueran sometidos a compresión manual. En la opinión de los autores, esta paradoja entre el riesgo aparente y el tratamiento resalta la oportunidad para establecer una categorización del riesgo en forma previa a la ACP, con la finalidad de identificar a los pacientes que deberían requerir de estrategias individualizadas para reducir el sangrado, con el objetivo de incrementar la seguridad de la ACP.

Señalan que el hecho de que las complicaciones hemorrágicas sean un objetivo del mejoramiento de la calidad conlleva el beneficio potencial de mejorar la eficacia de la ACP, inclusive en términos de costos. El sangrado es una complicación costosa que impacta sobre el sujeto. Su incidencia oscila entre el 2% y 6% de los casos. Las hemorragias de mayor volumen incrementan en promedio de 4 a 6 los días de internación, y el costo en

6 000 a 8 000 dólares. También se asocia con el infarto de miocardio no fatal, el accidente cerebrovascular, la mortalidad precoz y tardía, además de exponer al pacientes al riesgo agregado de las transfusiones sanguíneas. Estos hallazgos son compatibles con los registrados en la bibliografía.

Los autores destacan el hecho de que los pacientes de alto riesgo tuvieron una menor probabilidad de ser tratados con las estrategias presentadas. Por el contrario, los individuos de menor riesgo tuvieron una mayor probabilidad de recibir el tratamiento con las estrategias que disminuyen el sangrado. Este fenómeno se ha demostrado en distintas entidades médicas, como por ejemplo el menor índice de empleo de estatinas en los pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria confirmada por angiografía, entre otras. Los factores que influyen en esta paradoja son, en primer lugar, la valoración del sangrado, que en la práctica clínica no es intuitiva ni se emplea frecuentemente. En segundo lugar, los médicos tienen una mayor experiencia en el uso de BV en los pacientes de bajo riesgo debido a que en este grupo fue donde se estudió el fármaco. Por último, existe información escasa que avale el empleo de los DCVP. Los autores sugieren que estos resultados deberían utilizarse para estimular a los médicos a evaluar el riesgo individual de cada paciente, lo cual no es factible en numerosas instituciones. Sin embargo, las entidades que se encargan de la elaboración de las normativas de calidad de atención, así como aquellas que cumplen funciones reguladoras, podrían avalar el empleo de ciertas estrategias para actuar como guía de una práctica segura y eficaz. Destacan que existe más información acerca de la eficacia de la BV que sobre los DCVP con respecto a la disminución del sangrado. Algunos trabajos aleatorizados demostraron que la BV puede reducir una hemorragia considerable en los pacientes sometidos a ACP en forma programada o de urgencia. Los ensayos aleatorizados y controlados demostraron que el uso de DCVP estaría diseñado para permitir la deambulación en forma precoz más que para reducir el sangrado. En un metanálisis sobre 30 ensayos clínicos que incluyó a 4 000 pacientes, observaron una tendencia hacia una disminución de las complicaciones vasculares asociadas con el uso de DCVP. En el Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy verificaron un resultado similar. Asimismo, y en concordancia con este trabajo, comprobaron una mayor disminución de la hemorragia en los pacientes sometidos a ambas medidas (BDCV).

Los especialistas señalan que la información presentada está limitada y que se requiere de un ensayo aleatorizado con suficiente poder estadístico como para evaluar el papel de los DCVP para reducir el sangrado tras una ACP. Aclaran que parte de la información acerca de estas estrategias fue publicada durante el período de recolección de datos, y que la BV no fue incluida en las normativas de la ACP hasta el año 2006.

Por otra parte, advierten como limitaciones de este trabajo, en primer lugar, que se trata de un ensayo no aleatorizado y que no pudieron establecer una relación causal entre la posibilidad de evitar el sangrado y las estrategias evaluadas. En segundo lugar, existirían factores potenciales de confusión que no fueron evaluados. Consideran que el análisis de propensión utilizado disminuyó la posibilidad de confusión. Además, el sistema de registro no obtuvo información acerca de las complicaciones relacionadas con los DCVP, las cuales, no obstante, suelen ser bajas. En tercer lugar, en la tarjeta de registro no constaba el tiempo de coagulación, lo cual limita la capacidad para valorar la relación entre la dosis de heparina, el nivel de anticoagulación y el sangrado. En cuarto lugar, algunos pacientes no podían recibir alguna de las estrategias de reducción del sangrado; por ejemplo, la BV no debería emplearse en los sujetos anticoagulados, como tampoco en quienes se someten a una ACP debido a una oclusión crónica total. Por otra parte, los DCVP no están recomendados ante ciertas limitaciones anatómicas, como por ejemplo la punción realizada sobre una bifurcación arterial, la presencia de calcificaciones o de arteriopatía periférica obstructiva grave, datos que no constaban en el registro. Estas características fueron más frecuentes en los pacientes de riesgo intermedio y alto, con lo cual existiría una reducción del desplazamiento de la aparente paradoja riesgo-tratamiento observada en este estudio.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que el empleo de BDCV se asoció con una incidencia de sangrado periprocedimiento significativamente menor. Sin embargo, destacan que existiría una paradoja entre el riesgo y el tratamiento, en la cual los pacientes de mayor riesgo de sangrado tendrían una menor probabilidad de ser tratados con una estrategia de reducción del sangrado. Destacan que estos hallazgos brindan la oportunidad para mejorar la seguridad de la ACP al dirigir las estrategias hacia los pacientes que experimentarían más beneficios con ellas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología