Existen Diferentes Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Síndrome de Lennox-Gastaut

• TITULO :  Existen Diferentes Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Síndrome de Lennox-Gastaut
• AUTOR :  Montouris G, Wheless J, Glauser T
• TITULO ORIGINAL : The Efficacy and Tolerability of Pharmacologic Treatment Options for Lennox-Gastaut Syndrome
• CITA : Epilepsia 55(S4): 10-20, Sep 2014
• MICRO : En la actualidad no se cuenta con recomendaciones terapéuticas internacionales para los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut debido a la falta de estudios clínicos, con lo cual la prescripción de fármacos se basa en la experiencia y la observación clínica.

Introducción y objetivos

Los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut (SLG), una encefalopatía epiléptica grave de la infancia, presentan crisis mixtas, disfunción cognitiva y actividad de espiga onda lenta en el electroencefalograma (EEG). Debido a que las crisis son de diferentes tipos, la administración de un tratamiento eficaz representa un desafío. Además, no se cuenta con recomendaciones terapéuticas internacionales debido a la falta de estudios clínicos, con lo cual la prescripción de fármacos se basa en la experiencia y la observación clínica.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la información clínica disponible sobre la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento farmacológico empleado habitualmente en pacientes con SLG, incluidas las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA). Asimismo, se evaluaron las recomendaciones de la American Academy of Neurology (AAN) y los fármacos empleados sobre la base de la experiencia clínica y los estudios disponibles.

Fármacos aprobados por la FDA

Felbamato

El felbamato fue la primera droga antiepiléptica (DAE) de segunda generación debido a la ausencia de un efecto depresor del sistema nervioso central (SNC). Su mecanismo de acción incluye el bloqueo de los canales de calcio sensibles al sodio y a la dihidropiridina y un efecto gabaérgico y antiglutamatérgico. El uso de felbamato está indicado para complementar el tratamiento de los pacientes con SLG que no respondieron a esquemas previos. No obstante, la droga puede provocar anemia aplásica e insuficiencia hepática. Por este motivo, deben evaluarse las características de los pacientes antes de administrarla. Por ejemplo, el riesgo de anemia aplásica es mayor en pacientes caucásicos y de sexo femenino. La droga se recomienda en individuos mayores de 4 años con SLG que no respondieron a fármacos de primera línea. De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, el felbamato disminuye la frecuencia de las crisis y mejora la calidad de vida. Los efectos adversos de la droga generalmente fueron leves o moderados e infrecuentes, y no difirieron significativamente en comparación con el placebo. Los cuadros atribuidos con mayor frecuencia al felbamato incluyeron la anorexia, el insomnio y la somnolencia.

Lamotrigina

La lamotrigina fue aprobada para el tratamiento complementario de los pacientes con SLG de 2 años en adelante. La droga actuaría sobre los canales de sodio. Debe considerarse que puede provocar erupciones graves, incluido el síndrome de Stevens-Johnson. Esto es especialmente probable ante la titulación rápida o el empleo concomitante de valproato. La lamotrigina resultó eficaz como complemento del tratamiento con otras DAE, aunque se informó un aumento del riesgo de hepatotoxicidad en pacientes que reciben politerapia. En consecuencia, se recomienda la titulación lenta. Según lo hallado en un estudio, la lamotrigina disminuye la frecuencia de las crisis de diferente tipo en pacientes con SLG. Su administración se asoció con la aparición de eventos adversos como faringitis, fiebre y infecciones.

Topiramato

El topiramato se emplea como complemento del tratamiento de los pacientes con SLG mayores de 2 años. Su mecanismo de acción no se conoce por completo, aunque incluiría el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje, la potenciación de los receptores gabaérgicos GABA-A, el antagonismo de los receptores glutamatérgicos AMPA/kainato y la inhibición de la anhidrasa carbónica. De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, el topiramato es eficaz para disminuir la frecuencia y la gravedad de las crisis en comparación con el placebo, tanto desde el punto de vista del profesional como de los padres de los pacientes. La mayoría de los eventos adversos observados en sujetos tratados con topiramato fueron leves a moderados e incluyeron somnolencia, anorexia, trastornos conductuales, nerviosismo, fatiga, mareos y disminución ponderal, entre otros. El fármaco también fue eficaz en estudios a largo plazo, de 3 a 6 meses de duración.

Rufinamida

La rufinamida se encuentra aprobada para el tratamiento complementario de los pacientes con SLG a partir de los 4 años de edad. El mecanismo de acción de este fármaco involucraría la prolongación del estado inactivo de los canales de sodio. Los resultados de un estudio realizado en pacientes con SLG de 4 a 30 años tratados con valproato, lamotrigina y topiramato indicaron la eficacia del agregado de rufinamida para disminuir la frecuencia de las crisis, en comparación con el placebo. Los efectos adversos de la droga incluyeron vómitos, somnolencia y erupciones. La continuidad del tratamiento durante un período de hasta 44 meses se asoció con una disminución de la frecuencia de las crisis, incluidos 2 casos de ausencia total de éstas. No se observaron eventos adversos diferentes durante el período de tratamiento a largo plazo en comparación con lo hallado a corto plazo.

Clobazam

El clobazam es la única benzodiazepina aprobada para el tratamiento complementario de los pacientes con SLG mayores de 2 años. De acuerdo con los resultados de los estudios disponibles, el fármaco disminuyó significativamente la frecuencia de las crisis al ser administrada en dosis altas. No se observaron diferencias según la dosis en términos de tolerabilidad. Los efectos adversos más frecuentes fueron somnolencia, letargo, sedación, salivación, constipación, agresividad, hipomanía e insomnio. En otro estudio se observó una disminución de la cantidad de crisis semanales del 12.1% ante la administración de placebo y del 41.2%, 49.4% y 68.3% al administrar clobazam 0.25, 0.5 y 1 mg/kg/día, respectivamente. Es decir, la respuesta se relacionó en forma lineal con la dosis administrada. Finalmente, la evaluación de los pacientes a largo plazo indicó un efecto terapéutico sostenido, aunque es necesario contar con estudios adicionales al respecto.

Fármacos no aprobados por la FDA utilizados con frecuencia en pacientes con SLG

Valproato

El valproato es una droga gabaérgica empleada desde hace décadas en pacientes con SLG, aunque la información específica sobre dicho tratamiento es escasa. Según los datos disponibles, el valproato mejora el control de las crisis al ser administrado solo o combinado con otros fármacos. Sus efectos adversos son generalmente leves. Los cuadros incluyen trastornos gastrointestinales, aumento ponderal, xerostomía, trombocitopenia, linfopenia o neutropenia transitoria y alteración del hepatograma.

Clonazepam

El clonazepam puede ser de utilidad en pacientes con SLG, aunque sus efectos adversos y la aparición de tolerancia limitan su uso. Según la información disponible, el tratamiento con clonazepam puede mejorar el cuadro clínico en pacientes con SLG resistente a otras terapias. Los efectos adversos observados incluyeron salivación, dificultades para deglutir y confusión, entre otros.

Zonisamida

La zonisamida se emplea en combinación con otros fármacos en pacientes adultos con epilepsia. No obstante, sería eficaz y bien tolerada en presencia de SLG. De acuerdo con lo informado, la administración de zonisamida a niños con SLG que no respondían a otros tratamientos antiepilépticos se asoció con una disminución de la frecuencia de las crisis. Los efectos adversos más frecuentes incluyeron somnolencia, anorexia, ataxia, irritabilidad, insomnio y disminución ponderal, entre otros.

Conclusión

Si bien el SLG es una enfermedad de difícil tratamiento, existen opciones disponibles que permiten individualizar el abordaje y mejorar el control de las crisis y la calidad de vida. No obstante, la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad de los fármacos empleados en pacientes con SLG fueron analizadas en estudios que no arrojaron resultados sistemáticos. Los hallazgos del presente estudio coincidieron con lo informado por otros autores. Concretamente, se concluye que no existe información que indique la superioridad de un fármaco en comparación con otro en términos de control de las crisis. En consecuencia, es necesario contar con más estudios de comparación. De todos modos, las drogas disponibles son útiles y deben administrarse de acuerdo con las características de cada paciente.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología