Factibilidad en Alcanzar el Tiempo Hasta la Revascularización Recomendado en las Normas

• AUTOR: De Villiers JS, Anderson T, Traboulsi M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Expedited Transfer for Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Program Evaluation
• CITA : Canadian Medical Association Journal 176(13):1833-1838, Jun 2007
• MICRO: En la mayoría de los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST es posible alcanzar el tiempo hasta la revascularización dentro de los márgenes recomendados en la actualidad.

Introducción

Independientemente de la estrategia de reperfusión utilizada, un tiempo breve desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) reduce la morbilidad y mortalidad. A pesar de que la información confirma que la angioplastia coronaria primaria es beneficiosa en pacientes transferidos desde hospitales regionales, las demoras en varios aspectos del proceso puede eliminar esta ventaja. El American College Of Cardiology, la American Heart Association y el Canadian Cardiovascular Society Working Group recomiendan un «tiempo puerta al balón» (tiempo desde la llegada al departamento de emergencias [DE] hasta el flujo coronario) de menos de 90 minutos.

Los autores postularon que la introducción de un diagnóstico prehospitalario rápido y el establecimiento de un protocolo de transferencia para pacientes con IMEST en un centro urbano grande de Canadá permitiría un tratamiento eficaz dentro del «tiempo puerta al balón» recomendado. Así, los investigadores buscaron, en primer lugar, determinar el efecto de la implementación del protocolo sobre las demoras en la transferencia de pacientes desde dentro de los límites de la ciudad hasta el sitio de intervención para la angioplastia coronaria primaria y, en segundo lugar, evaluar la repercusión de esta estrategia sobre la evolución de los sujetos.

Material y métodos

Se consideraron para este estudio los pacientes consecutivos con diagnóstico de IMEST que recibieron tratamiento mediante angioplastia coronaria primaria entre el 1 de junio de 2004 y el 1 de octubre del 2005 (n = 569). Los criterios de inclusión abarcaron la presencia de síntomas de IM y presentación dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas, dentro de los límites de la ciudad de Calgary, haber contactado (por parte de los pacientes) los Emergency Medical Services (EMS) para la atención médica y la presencia de elevación del segmento ST mayor de 1-2 mm en 2 derivaciones consecutivas o la presencia de bloqueo de la rama izquierda. Fueron excluidos los individuos que no ingresaron mediante el sistema de los EMS (n = 199) y aquellos que lo requirieron pero no ingresaron a la estrategia de tratamiento (n = 12). El grupo final de estudio estuvo compuesto por 358 pacientes.

La diabetes fue definida como el nivel de glucemia en ayunas persistente de más de 7 mmol/l, la utilización de hipoglucemiantes o diagnóstico nuevo de esta enfermedad durante la interacción. El shock cardiogénico fue establecido como la presencia de presión sistólica menor de 90 mm Hg con signos de hipoperfusión tisular, con presión de llenado mayor de 18 mm Hg. Los pacientes con shock cardiogénico recibieron un agente inotrópico en el hospital.

Para la estrategia de la derivación se constituyó un equipo multidisciplinario conformado por personal de los EMS, el laboratorio de hemodinamia y la unidad coronaria; también médicos de emergencia, personal para mejoría de la calidad y cardiólogos. La estrategia de transferencia se introdujo en 3 fases. Durante la fase I (1 de enero a 31 de mayo de 2004), el sistema funcionó entre las 7 y las 17, los días de semana. Estuvo constituido por una evaluación rápida por parte del equipo de los EMS, incluido un electrocardiograma (ECG) en el lugar con interpretación y una alerta temprana y transferencia del paciente al DE más cercano. Luego de la confirmación del diagnóstico por parte del médico de emergencia, el paciente era transferido directamente al laboratorio de hemodinamia del centro participante. La fase II (1 de junio al 30 de septiembre de 2004) consistió en el mismo protocolo, ejecutado las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La fase III, que representa el proceso actual, incluyó ECG en el lugar, que se transmitió electrónicamente a una estación de interpretación central, localizada en el DE del centro participante. El médico de emergencia confirmaba la presencia de elevación del segmento ST y se contactaba telefónicamente con el cardiólogo intervencionista. Este cambio permitió que todos los pacientes con cambios en el ECG que sugirieran IMEST fueran derivados en forma directa por los EMS desde el lugar de la consulta al laboratorio de hemodinamia del centro participante.

El criterio principal de valoración fue el «tiempo puerta al balón» en minutos. En este estudio se utilizaron varias definiciones: dolor referido por el paciente hasta la llegada de los EMS, tiempo desde la llegada de los EMS hasta el DE, tiempo desde el DE al laboratorio de hemodinamia, tiempo desde la llegada al laboratorio de hemodinamia al flujo (es decir, hasta alcanzar flujo TIMI II o III), puerta al balón (la suma de los tiempos desde el DE al laboratorio de hemodinamia más desde este último al flujo) y tiempo de llegada de los EMS al flujo. También fueron evaluados los días de internación y los eventos cardíacos mayores, incluidos muerte, reinfarto, accidente cerebrovascular y sangrado mayor (definido como hemorragia intracraneal o con compromiso hemodinámico o transfusión, o ambos). La recolección de los datos fue prospectiva y estandarizada. Los pacientes fueron contactados telefónicamente al mes y al año con el objetivo de evaluar la evolución.

Resultados

El promedio de edad de los 358 pacientes fue de 63 años, el 74.9% eran hombres y el 6.4% presentaba shock cardiogénico. El factor de riesgo más frecuente fue hipertensión en el 43.6% de los casos, el 14.2% tenía antecedentes de IM previo y la localización anterior fue la más habitual, en el 39.1% de los pacientes.

En todos los casos se realizó angioplastia coronaria y en el 98.6% el procedimiento resultó eficaz. En total, se trataron 473 segmentos y en el 96.6% de los pacientes se utilizó stent. Los eventos periprocedimientos incluyeron no-reflujo (n = 27), inserción de balón de contrapulsación aórtico (n = 39), marcapasos transitorio (n = 13), desfibrilación por arritmias ventriculares (n = 16) y complicaciones en el sitio de acceso (n = 3).

La mediana de tiempo desde la evaluación por parte de los EMS hasta la llegada al DE fue de 35 minutos; este valor de «puerta al balón» fue 62 minutos y el tiempo desde la llegada al DE hasta la llegada al laboratorio de cateterismo insumió 32 minutos de ese intervalo. La mediana de tiempo de isquemia total desde el inicio de los síntomas hasta el flujo coronario fue de 163 minutos y, desde la llegada del equipo de los EMS al lugar del flujo, de 97 minutos.

En el 78.8% de los pacientes se alcanzó un tiempo «puerta al balón» menor de 90 minutos y, en el 48.9%, el tiempo fue menor de 60 minutos. El tiempo desde la llegada del equipo de los EMS al flujo coronario fue menor de 90 minutos en el 40.8% de los pacientes, y no se encontró relación significativa entre ninguna de las características basales y el tiempo «puerta al balón».

Los eventos adversos cardíacos fueron escasos. La tasa de reinfarto, revascularización repetida, accidente cerebrovascular y hemorragia mayor fue menor del 1% de la población incluida. La mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fue de 3.1% (todas las muertes se produjeron en el hospital) y la mayoría de los fallecimientos (7/11) sucedieron en pacientes que se presentaron con shock cardiogénico.

Discusión

En pacientes con IMEST sometidos a angioplastia coronaria primaria, la realización de un diagnóstico prehospitalario multidisciplinario y el seguimiento de un esquema de transferencia produjo una mediana de tiempo «puerta al balón» de 62 minutos. El tiempo recomendado es de menos de 90 minutos, que se alcanzó en una proporción elevada (79%) de pacientes y fue superior a lo comunicado previamente. Estos resultados sugieren que es posible alcanzar la reperfusión dentro del tiempo recomendado en las normas nacionales recientes en centros urbanos de Canadá, con un único centro intervencionista. En comparación con la información histórica y la proveniente de las 2 primeras fases del programa, la mayoría de la reducción del tiempo en la fase III se alcanzó al disminuir el intervalo desde la llegada de los EMS al laboratorio de hemodinamia. A pesar de la superioridad comunicada de la angioplastia coronaria primaria en esta población respecto de otras estrategias, en el caso de ser necesario el traslado del paciente de un hospital regional a un sitio de cateterismo, lamentablemente en pocos casos se realiza la intervención dentro del tiempo recomendado. Los hallazgos de este estudio muestran que la formación de un equipo para la evaluación del IMEST mejora el diagnóstico prehospitalario y facilita la transferencia de pacientes en forma directa al laboratorio de hemodinamia.

Conclusiones

Los resultados de este estudio sugieren que la implementación de un diagnóstico prehospitalario multidisciplinario y de una estrategia de derivación en un centro urbano grande con un único centro intervencionista es posible y puede resultar que la mayoría de los pacientes con IMEST sean sometidos a angioplastia coronaria primaria dentro del tiempo «puerta al balón» recomendado de 90 minutos. Con la iniciativa de centros regionales para el tratamiento del IMEST, concluyen los autores, la mayoría de los pacientes canadienses con esta enfermedad tendrían acceso directo a angioplastia coronaria o a estrategias de tratamientos alternativos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología