Factores de Riesgo para la Falta de Adhesión al Tratamiento Contra la Infección Tuberculosa Latente

• TITULO : Factores de Riesgo para la Falta de Adhesión al Tratamiento Contra la Infección Tuberculosa Latente
• AUTOR : Fiske C, Yan F, Reichler M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk Factors for Treatment Default in Close Contacts With Latent Tuberculous Infection
• CITA : International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 18(4): 421-427, Abr 2014
• MICRO : Los contactos cercanos de los pacientes con tuberculosis tuvieron significativamente menos probabilidad de completar la terapia contra la infección tuberculosa latente si recibían isoniacida en comparación con otros regímenes.

Introducción

Se estima que un 5% a 10% de las personas con infección latente por Mycobacterium tuberculosis (ILTB) presentarán enfermedad tuberculosa activa y su identificación es crucial para iniciar el tratamiento, disminuir la incidencia de la enfermedad activa y lograr su eliminación. Los contactos cercanos de los pacientes con tuberculosis (TBC) que subsecuentemente presentan ILTB tienen tasas más altas de progresión a la enfermedad activa. Sin embargo, las tasas de cumplimiento terapéutico de las personas con ILTB son bajas (50% a 60%). Los factores identificados para la falta de adhesión terapéutica incluyen la edad, el sexo, el país de origen, el abuso de sustancias y el régimen terapéutico. En cuanto a este último, la isoniacida es el agente de elección desde 1965, pero hay controversias respecto de la duración de la terapia. En un análisis post-hoc de los estudios sobre adhesión terapéutica se concluyó que el tratamiento de 9 meses con isoniacida fue más eficaz que el de 6 meses, mientras que no hubo un beneficio significativo con la extensión a 12 meses. El objetivo principal de esta investigación fue describir los factores asociados con el incumplimiento terapéutico en las ILTB. Los objetivos secundarios fueron describir la frecuencia de uso y la eficacia de diferentes regímenes quimioprofilácticos, de distinta duración, a fin de evaluar el impacto sobre el riesgo subsecuente de TBC activa.

Métodos

Entre enero de 2002 y diciembre de 2006 fueron incorporados prospectivamente en un estudio multicéntrico (7 centros estadounidenses y 2 canadienses) los contactos cercanos de adolescentes o adultos (15 años o más) con TBC pulmonar con cultivos positivos. Los contactos cercanos se definieron como aquellos que compartían con los casos de TBC por lo menos 15 horas por semana durante una o más semanas, o un total de 180 horas durante el período infeccioso (3 meses antes de la recolección del primer cultivo de esputo positivo o desde el comienzo de la tos hasta 2 semanas después de comenzada la terapia antituberculosa). La pesquisa de los contactos se realizó lo antes posible tras la entrevista con el caso índice y a las 10 o 12 semanas después del último contacto. Consistió en una entrevista, la realización de la prueba de la tuberculina y una radiografía de tórax si ésta era positiva (5 mm o más); en los caso de menores de 6 años y aquellos con alto riesgo de TBC (inmunosuprimidos o tratados con corticosteroides orales o inyectables) también se efectuó una radiografía de tórax si la prueba era negativa. Se ofreció la realización de la prueba de VIH a todos los casos y contactos, con independencia del resultado de la prueba de la tuberculina. Los contactos se cotejaron en los registros de TBC para identificar a los que progresaron a la enfermedad activa al final del período de enrolamiento y anualmente durante 4 años, excepto en un centro que lo realizó anualmente por 2 años.

Los factores de riesgo para el incumplimiento de la terapia contra la ILTB se determinaron en modelos de regresión logística univariados y multivariados. Se calcularon las tasas de incidencia de TBC y se compararon con la prueba de la chi al cuadrado.

Resultados

Se identificaron 3 238 contactos cercanos de pacientes con TBC activa, en 1 714 (53%) de los cuales se diagnosticó ILTB. Se recomendó la profilaxis en 1 371 contactos (80%); de ellos, 1 147 (84%) iniciaron el tratamiento y lo completaron 723 (63%). La causa más común para la falta de recomendación de tratamiento fue el antecedente de tratamiento previo para TBC o ILTB (n = 106;35%). Otros motivos fueron la pérdida del seguimiento (n = 90; 30%), edad mayor de 35 años (n = 40; 13%), el haber recibido la BCG (n = 24; 8%), ingesta excesiva de alcohol (n = 1; 0.3%) o la prsencia de embarazo (n = 5; 2%). La probabilidad de recomendación terapéutica fue superior en los contactos cercanos de pacientes con TBC con cultivos positivos y en los hombres, mientras que los blancos tuvieron mayor probabilidad y los asiáticos menos en comparación con los negros. Los hispanos y los nacidos fuera de los Estados Unidos y Canadá tuvieron menos probabilidad de iniciar el tratamiento preventivo en comparación con los negros y los nacidos en ambos países, respectivamente. El régimen indicado con mayor frecuencia en los contactos para la ILTB fue la isoniacida (n = 807, 70%), seguido de la terapia combinada de isoniacida y rifapentina (n = 150, 13%), pero este último régimen se excluyó del análisis debido a que se administró bajo observación directa como parte de un ensayo clínico. El régimen con la tasa más alta de adhesión terapéutica fue el compuesto por 4 fármacos (isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) y 2 meses de duración, que alcanzó el 94%. Esta alta tasa de cumplimiento puede reflejar el hecho de que fue una terapia directamente observada debido a que esos contactos se consideraron casos potenciales de TBC. La monoterapia con isoniacida, si bien fue el régimen más indicado, tuvo la segunda tasa de cumplimiento más baja (57%). Un porcentaje similar de contactos completaron los 4 meses de rifampicina (71%) y los 3 meses de isoniacida y rifampicina (74%). Las razones más comunes para no competar el tratamiento fueron la pérdida del seguimiento (46%) y la no adhesión al régimen indicado (25%). Otros motivos fueron la negativa al tratamiento (8%), la aparición de eventos adversos (4%) y la progresión a enfermedad activa (1%).

En el análisis de regresión logística univariado, los factores asociados con el incumplimiento terapéutico para la ILTB fueron la raza, el sitio del estudio, el nacimiento en los Estados Unidos o Canadá, el lugar de la entrevista inicial en otros sitios fuera del ámbito de la salud o el hogar (el lugar de trabajo o el contacto telefónico solamente) y una prueba de la tuberculina de 10 a 19 mm. El tratamiento con rifampicina y la terapia cuádruple se asociaron significativamente con las tasas más elevadas de cumplimiento. En el análisis multivariado, los factores significativamente asociados con la falta de adhesión terapéutica fueron el sitio de estudio, el lugar de la entrevista inicial en otros sitios fuera del ámbito de la salud o el hogar, y la monoterapia con isoniacida.

Entre los 1 147 contactos con ILTB que comenzaron la terapia con isoniacida, 14 progresaron a TBC durante el seguimiento. En total, 191 contactos cercanos con ILTB completaron menos de 6 meses de tratamiento con isoniacida (mediana 2 meses) y 9 de ellos progresaron a TBC activa (792 casos/100 000 personas-año), mientras que hubo 2 casos entre los que recibieron 6 o más meses del fármaco (66 casos/100 000 personas-año; p < 0.001 en comparación con los que cumplieron menos tiempo).

Discusión y conclusión

En este estudio prospectivo, 63% de las personas que comenzaron tratamiento por una ILTB lo completaron y sólo lo hicieron 53% de aquellas a quienes se les recomendó la terapia preventiva. Las tasas de adhesión terapéutica fueron levemente superiores a las informadas en investigaciones anteriores.

En el análisis multivariado la edad, el sexo, la raza y el lugar de nacimiento no se asociaron significativamente con el cumplimiento del tratamiento contra la ILTB y en los ensayos previos los resultados fueron incongruentes. La entrevista inicial en un sitio distinto del ámbito de la salud o el hogar se asoció con el incumplimiento terapéutico; esto señala que debe realizarse en un ambiente lo más estable posible.

En congruencia con otras investigaciones, la monoterapia con isoniacida se asoció con menos cumplimiento terapéutico en comparación con otros regímenes. La mayor duración del tratamiento de los regímenes con isoniacida (6 o 9 meses) en comparación con los más cortos, como los de rifampicina, puede ser un obstáculo para el cumplimiento. Estos datos indican que los regímenes de corta duración, como 3 meses con isoniacida y rifapentina, pueden lograr las tasas más altas de cumplimiento terapéutico y hay estudios en curso que están evaluando su eficacia.

Se encontraron diferencias en la raza y el sexo en las recomendaciones para el inicio de la terapia preventiva contra la ILTB, lo cual indica un sesgo que debe ser investigado. Al igual que en otros estudios, la recomendación de iniciar el tratamiento contra la ILTB fue más probable en los contactos cercanos de personas con TBC con cultivos positivos.

Se identificaron 14 casos de progresión a TBC en los contactos cercanos que iniciaron el tratamiento con isoniacida contra la ILTB y la mayor incidencia se observó en quienes no completaron la terapia. Estos resultados y los de investigaciones previas concuerdan en que la duración más prolongada de la terapia con isoniacida es más eficaz en comparación con los cursos más cortos para prevenir la progresión a la TBC activa.

Como fortalezas de este ensayo se señala el gran número de participantes y el diseño de tipo prospectivo; entre las limitaciones, se menciona su naturaleza observacional y que no se diseñó para detectar las diferencias en las tasas de TBC según el régimen indicado contra la ILTB.

En conclusión, los resultados de este gran estudio prospectivo indican que los contactos cercanos de los pacientes con TBC tuvieron significativamente menos probabilidad de completar la terapia contra la ILTB si recibían isoniacida en comparación con otros regímenes. Menos de 6 meses de tratamiento con isoniacida se asociaron con un mayor riesgo de TBC activa. Es necesaria la implementación de nuevas intervenciones para promover la adhesión terapéutica. Los regímenes más cortos, como los que contienen rifampicina, o la terapia combinada con isoniacida y rifapentina administrada bajo supervisión (terapia directamente observada) se asociaron con tasas más altas de cumplimiento terapéutico que los regímenes más prolongados con isoniacida.

Especialidad: Bibliografía - Infectología