Factores Predictivos de Éxito con el Agregado de Hidroclorotiazida al Tratamiento Antihipertensivo

• AUTOR : Huang C, Leu H, Chen J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Baseline Serum Aldosterone-to-Renin Ratio is Associated With the Add-On Effect of Thiazide Diuretics in Non-Diabetics Essential Hypertensives
• CITA : Acta Cardiologica Sinica 29(1):37-48, Ene 2013
• MICRO : El Cociente Sérico Basal entre la Aldosterona y la Renina Permite Predecir la Respuesta a los Diuréticos Tiazídicos, en Enfermos No Diabéticos con Hipertensión Arterial Esencial

Introducción

Según los resultados de un estudio, la actividad de la renina plasmática (ARP), un componente esencial del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), se vincula con el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en los pacientes con hipertensión arterial. Por su parte, en los sujetos no hipertensos, los niveles plasmáticos de la aldosterona y el cociente de aldosterona y renina (CAR) parecen predecir la aparición de hipertensión arterial.

En los pacientes hipertensos, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), antagonistas de la aldosterona y betabloqueantes (BB) se asocia con bloqueo del SRAA. Si bien la magnitud del bloqueo varía según la clase de fármacos, explicaría en parte el efecto antihipertensivo y cardiovascular. Aunque los diuréticos tiazídicos (DT) aumentan la actividad SRAA, reducen la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) y de eventos cardiovasculares. De hecho, estos últimos agentes representan, aun hoy, una opción de primera línea para mejorar el control de la hipertensión arterial en los pacientes tratados, como también en los enfermos sin tratamiento. Sin embargo, la respuesta a los DT difiere de un enfermo a otro; las diferencias dependen, en parte, de la actividad del SRAA. La etnia negra, la edad avanzada y la menor ARP parecen ser, según los resultados de una investigación, los principales factores predictivos de la respuesta a los DT en los enfermos hipertensos no tratados. Asimismo, en otro trabajo en sujetos afroamericanos con hipertensión arterial esencial de reciente diagnóstico, la menor ARP en posición de pie y la excreción urinaria de aldosterona contribuyeron en la respuesta a la hidroclorotiazida (HC). Por su parte, la concentración plasmática de la renina y el CAR anticiparían la respuesta a la espironolactona en los sujetos hipertensos que nunca recibieron fármacos antihipertensivos.

El papel de la actividad basal del SRAA en el control de la presión arterial en el contexto del tratamiento con DT no ha sido evaluado en detalle y menos aún en los pacientes hipertensos que no responden favorablemente a la terapia con otros agentes hipotensores. Por este motivo, en el presente estudio, los autores analizaron los efectos a corto plazo de los DT en pacientes que recibían tratamiento antihipertensivo y en enfermos no tratados y determinaron el valor predictivo del CAR en términos de la respuesta a los DT, en los pacientes medicados también con otros fármacos antihipertensivos.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en sujetos con hipertensión arterial esencial (presión arterial sistólica [PAS] de 140 a 180 mm Hg o presión arterial diastólica [PAD] de 90 a 110 mm Hg), en tratamiento o no tratados, de 25 a 65 años y con glucemia en ayunas inferior a 126 mg/dl. Mediante estudios bioquímicos, de función renal, y endocrinológicos, ecografía abdominal y arteriografía renal, se descartó la presencia de hipertensión arterial secundaria a trastornos renales, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma, enfermedades de la glándula tiroides y coartación de aorta. Se excluyeron los enfermos que recibían diuréticos de cualquier tipo al momento del estudio, los pacientes con antecedentes de diabetes u otras patologías sistémicas, los individuos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, los enfermos con niveles plasmáticos de creatinina > 1.7 mg/dl y los pacientes con disfunción hepática o insuficiencia cardíaca congestiva, entre otros criterios.

Se valoraron la PAS, la PAD, la presión arterial media (PAM), el cociente entre la circunferencia de la cintura y la cadera y el IMC; además, los pacientes fueron sometidos a control ambulatorio de la presión arterial de 24 horas y electrocardiograma. Se tuvieron en cuenta los fármacos cardiológicos utilizados en las 2 semanas previas a la investigación. Durante el estudio, los participantes debían mantener estable el consumo de sal. Los sujetos que presentaron PAS de 140 a 180 mm Hg o PAD de 90 a 110 mm Hg fueron asignados al tratamiento con HC en dosis de 50 mg una vez por día, en combinación con los fármacos utilizados habitualmente. Los controles se repitieron 2 semanas más tarde. En los estudios de sangre, se determinaron los niveles de las enzimas hepáticas y de los electrolitos, la función renal, el perfil de lípidos y la glucemia. También, se valoraron las concentraciones plasmáticas de la renina y aldosterona. Las variables continuas se compararon con pruebas de la t y de la U de Mann-Whitney, en tanto que las variables categóricas se evaluaron con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher.

Resultados

El estudio abarcó 47 hombres y 19 mujeres de 46 años en promedio, con hipertensión arterial de reciente diagnóstico (n = 22) o con respuesta insatisfactoria al tratamiento antihipertensivo (n = 44).

Según la respuesta al tratamiento durante 2 semanas con HC, los participantes se dividieron en dos grupos: 27 enfermos presentaron una reducción significativa de la PAM de 10% o más, en tanto que los 39 pacientes restantes tuvieron un descenso de la PAM inferior a 10%. Los sujetos que respondieron en forma favorable tendieron a ser de más edad (p = 0.030), tuvieron PAM basal más alta y frecuencia cardíaca más baja. Además, los niveles séricos de sodio (p = 0.009), cloro (p = 0.014) y colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc; p = 0.040) fueron más altos en los enfermos que respondieron exitosamente al tratamiento con HC en comparación con los individuos sin respuesta favorable. Los niveles plasmáticos de aldosterona fueron similares en los dos grupos. Sin embargo, los sujetos que respondieron tuvieron CAR más alto (77.90) y concentración de renina más baja (7.44 pg/ml) en comparación con los sujetos que no respondieron favorablemente (34.67 y 13.88 pg/ml en promedio, respectivamente; p = 0.009 y p = 0.004 en ese orden). Si bien el tratamiento antihipertensivo anterior fue similar en los dos grupos, la utilización de BB fue más común entre los enfermos que respondieron a la terapia con HC.

Cuarenta y cuatro pacientes utilizaron otros agentes antihipertensivos antes o durante la terapia con HC; a las dos semanas de comenzado el tratamiento con HC, el 50% respondió y la otra mitad no tuvo una respuesta exitosa. Respecto de estos últimos, los enfermos que presentaron reducciones significativas de la presión arterial tuvieron frecuencia cardíaca más baja (p = 0.025) y niveles séricos basales de sodio más altos (p = 0.049). La ARP basal fue más baja y el CAR fue más alto en los individuos que respondieron al tratamiento con HC.

Veintidós pacientes no recibieron otros fármacos antihipertensivos antes o durante la administración de HC; 5 de estos enfermos (22.7%) respondieron, mientras que los restantes 17 no presentaron una respuesta satisfactoria. Al inicio, la presión de pulso fue más alta, en tanto que la ARP fue más baja en los sujetos que respondieron al tratamiento (p = 0.017 y p = 0.046, respectivamente).

En la totalidad de la cohorte, la PAM basal, la presión de pulso y el CAR se correlacionaron en forma positiva con la reducción de la PAM, en tanto que la frecuencia cardíaca basal, los niveles séricos del colesterol total y del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y la ARP se vincularon negativamente con la disminución de la PAM en respuesta al tratamiento con HC. En los modelos de regresión, sin embargo, el CAR fue el único factor que predijo en forma independiente la respuesta a la HC.

En los enfermos que recibían otros fármacos antihipertensivos, la edad, la presión basal de pulso, los niveles séricos de potasio y de HDLc y el CAR se asociaron en forma positiva, en tanto que la frecuencia cardíaca basal, el LDLc y la ARP se correlacionaron inversamente con la reducción de la PAM, en respuesta a la HC. Nuevamente, en los modelos multivariados, el CAR fue el único factor predictivo independiente de la disminución de la PAM en los enfermos tratados con HC y otros fármacos antihipertensivos.

Entre los participantes que no recibían otros fármacos para el control de la presión arterial, los niveles séricos basales de colesterol y triglicéridos se correlacionaron en forma negativa con la reducción de la PAM. No obstante, ningún factor se vinculó en forma independiente con la respuesta a la HC.

En la totalidad de la cohorte, el umbral basal y el área bajo la curva (ABC) del CAR para la predicción de la reducción de la PAM fueron de 18.58 y 0.691, respectivamente. El CAR se asoció con sensibilidad y especificidad de 77.8% y 69.2%, en ese orden, para predecir el descenso de la PAM. En los 44 pacientes tratados con HC y otros fármacos antihipertensivos, el umbral y el ABC para la reducción de la PAM fueron de 18.58 y 0.671, respectivamente, en tanto que la sensibilidad y especificidad para anticipar el descenso de la PAM en asociación con el tratamiento con HC fueron de 81.8% y 63.6%, respectivamente.

Discusión

En el presente estudio, tanto los niveles séricos basales de la renina como el CAR se asociaron con el efecto a corto plazo de los DT, en pacientes hipertensos no diabéticos tratados en forma previa o sin tratamiento antihipertensivo. La correlación fue más frecuente aun en los enfermos que no lograron el control satisfactorio de la presión arterial con otros agentes. En este caso, el CAR fue el parámetro que mejor anticipó la respuesta favorable a la HC (disminución de la PAM de 10% o más). Los hallazgos son clínicamente muy relevantes, ya que los DT se utilizan con mucha frecuencia en los enfermos hipertensos, especialmente en aquellos que no responden a otras formas convencionales de terapia.

En comparación con los sujetos que no respondieron a la HC, aquellos que evolucionaron favorablemente tuvieron presión arterial sistólica basal más alta, niveles séricos bajos de renina y concentraciones más altas de sodio y cloro, fenómenos que sugieren la participación de la retención excesiva de sodio. De hecho, los trabajos más recientes han demostrado que los DT reducen la retención de sodio y fluidos, mecanismos por los cuales se asociarían con descenso de la presión arterial. No obstante, en la presente investigación, no se observaron cambios en el peso corporal entre los enfermos que respondieron y los sujetos que no tuvieron una respuesta favorable al tratamiento. Por ende, en los primeros, la excreción de sodio, y no la reducción del volumen, podría ser el principal mecanismo de acción de los diuréticos.

En diversos estudios anteriores, la ARP, la etnia, el sexo y la edad fueron los principales factores asociados con la respuesta a los agentes antihipertensivos, incluso a los DT. El valor predictivo de la ARP, sin embargo, pareció limitarse a los sujetos de más de 60 años, a los individuos de origen afroamericano y a las mujeres. Una de las ventajas más importantes del presente estudio fue la valoración simultánea de los diversos componentes del sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Los resultados en conjunto sugieren que la falta de control de la presión arterial en respuesta a los fármacos convencionales obedece a múltiples factores y no solo a la sensibilidad a la sal y a la retención de sodio; sin embargo, se requieren estudios a gran escala para determinar con precisión la relevancia de los diversos parámetros en la etiopatogenia de la hipertensión arterial y en la respuesta a los fármacos antihipertensivos.

Conclusiones

El presente trabajo demuestra que el tratamiento con HC se asocia con un alto índice de éxito a corto plazo y que el CAR predice la respuesta al diurético utilizado en simultáneo con otros fármacos antihipertensivos. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer con precisión el papel del CAR en términos de la predicción de la respuesta al agregado de HC a la terapia antihipertensiva basal.

Ref : CARDIO, DIUREX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología