Factores Pronósticos y Evolución de los Enfermos Internados por Primera Vez por Insuficiencia Cardíaca

• TITULO : Factores Pronósticos y Evolución de los Enfermos Internados por Primera Vez por Insuficiencia Cardíaca
• AUTOR : Tuppin P, Cuerq A, Paccaud F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Two-Year Outcome of Patients After a First Hospitalization for Heart Failure: A National Observational Study
• CITA : Archives of Cardiovascular Disease 107(3): 158-168, Mar 2014
• MICRO : Los resultados obtenidos a partir de una amplia base de datos de Francia demuestran que los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un pronóstico desfavorable. La aplicación de las normativas vigentes, en cuanto al tratamiento farmacológico óptimo, podría contribuir a revertir la situación.

 

Introducción

La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) es del 2% en las poblaciones occidentales y hasta del 10% en los sujetos de más de 75 años. El aumento de la frecuencia tiene consecuencias muy desfavorables para los sistemas de salud. Sin embargo, los índices estandarizados de internación por IC tendieron a reducirse en numerosos países, por ejemplo, en Francia. Incluso en este escenario, los índices de reinternaciones siguen siendo elevados. En Francia, el 21% de todos los enfermos internados por IC en 2008 debieron ser reinternados al menos una vez durante el mismo año calendario; de ahí la importancia de la educación de los enfermos y del tratamiento farmacológico óptimo en el momento del alta.

Los índices de supervivencia han sido muy variables en relación con el período evaluado, y las características clínicas y demográficas de los enfermos incluidos en las investigaciones. Los índices de mortalidad en los pacientes con IC son mucho más altos que los registrados en la población general; sin embargo, la influencia de la edad y el sexo no se ha determinado con precisión. Algunos estudios sugirieron la eficacia preferencial de ciertos fármacos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], bloqueantes de los receptores de angiotensina [BRA] y betabloqueantes [BB]) en determinadas poblaciones. No obstante, la utilización de estos agentes sigue siendo subóptima. El presente trabajo de observación, realizado en pacientes de todas las edades, internados por primera vez por IC en 2009, tuvo por objetivo conocer los índices de mortalidad y de reinternación a los 2 años en comparación con una cohorte de referencia. Asimismo, los autores identificaron los factores asociados con la mortalidad después del alta.

 

Pacientes y métodos

El Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) incluye a beneficiarios de distintos sistemas de salud; en el registro se recoge información acerca de las prescripciones farmacéuticas extrahospitalarias y la presencia de enfermedades crónicas. Los fármacos se clasifican con la Anatomical Therapeutic Classification (ATC). Mediante los números individuales de identificación, la información puede ser cruzada con los datos del registro nacional hospitalario (Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI]), en centros de salud públicos y privados. Se tuvo en cuenta el diagnóstico principal, los diagnósticos asociados y las enfermedades crónicas, según la International Classification of Diseases. Para el presente estudio se consideraron los beneficiarios del sistema nacional de salud, el cual representó el 77% de los 64 millones de residentes de Francia en 2009. La mortalidad se conoció a partir del National Institute for Statistics and Economic Studies (INSEE). Se seleccionaron los enfermos con diagnóstico principal de IC y sin diagnóstico de IC como enfermedad crónica en la primera internación durante 2009.

Se identificaron los fármacos prescriptos, al menos en 3 oportunidades, en los 6 meses previos a la internación índice y durante los 30 días posteriores al alta. También se conocieron las consultas a especialistas en cardiología.

Los índices de mortalidad a los 2 años se compararon con los de la muestra de L’échantillon généraliste de bénéficiaires, con estandarización según la edad y el sexo; se calcularon los riesgos relativos (RR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Sólo se consideraron las reinternaciones que tuvieron lugar al menos 7 días después del alta. Se estimaron los índices de supervivencia sin reinternaciones (por cualquier causa y por IC). Mediante modelos de regresión univariados y de variables múltiples se identificaron los factores independientes de riesgo de mortalidad entre los 30 días y los 24 meses posteriores al alta, y se calcularon los hazard ratios (HR). Se analizaron los enfermos de menos de 70 años y los pacientes de 70 años o más.

 

Resultados

Se identificaron 152 601 internaciones por IC durante 2009, en 130 333 pacientes; el 53% (n: 69 958) fueron por primera vez por IC (48% de ellos hombres; edad promedio de 78 años). El índice de mortalidad intrahospitalaria fue del 6.4%; los índices de supervivencia al mes, al año y a los 2 años fueron del 89%, 71% y 60%, respectivamente. Los índices de supervivencia sin reinternaciones por IC al año y a los 2 años fueron del 55% y 43%, en ese orden, y los de supervivencia sin reinternaciones por cualquier causa, del 27% y 17%. Los índices de primeras reinternaciones por IC en los enfermos que permanecían vivos al final del período considerado fueron del 5% al mes, 14% a los 6 meses y 16% a los 2 años. Las reinternaciones fueron más comunes en los enfermos más jóvenes.

El índice de mortalidad a los 2 años fue más alto respecto del registrado en una muestra aleatoria de alrededor de 600 000 beneficiarios: del 40% en la totalidad de la cohorte y del 45.5% en los enfermos de 75 años o más.

El RR de mortalidad, estandarizado por edad y sexo, fue de 29 (IC 95%: 28 a 29) en todos los enfermos internados por IC, de 31 (IC 95%: 30 a 32) en las mujeres y de 27 (IC 95% 26 a 28) en los hombres. Los RR fueron más altos en los pacientes más jóvenes y disminuyeron con la edad: < 50 años, RR = 82; 50 a 59 años, RR = 17; 60 a 69 años, RR = 12; 70 a 79 años, RR = 7; 80 a 89 años, RR = 4 y 90 años o más, RR = 3.

El índice de al menos una reinternación por cualquier causa fue del 69% y se mantuvo relativamente estable según la edad. En el 24% y 22% de los enfermos se estableció el diagnóstico de IC o de otras enfermedades cardiovasculares, respectivamente, en el momento de la primera reinternación. Los porcentajes de nuevas internaciones por IC y por otras enfermedades cardiovasculares aumentaron y disminuyeron, en ese orden, en relación con la edad.

Un total de 53 168 enfermos permanecían con vida al mes de la primera internación y recibieron, al menos, la prescripción de un fármaco en los 6 meses previos y en el mes que siguió a la internación; la edad de estos pacientes fue de 77 años en promedio, 51% eran mujeres y 74% presentaban, como mínimo, una enfermedad intercurrente. Durante el año anterior a la internación se efectuaron mediciones del péptido natriurético cerebral (BNP) en el 42% de los enfermos; 48% realizaron una consulta cardiológica o fueron sometidos a ecocardiografía. En el transcurso del primer mes posterior al alta, 30% de los pacientes consultaron al especialista y 79%, a médicos generales; en el 17% se realizó, al menos, una valoración de la concentración de BNP.

En los 6 meses previos a la internación, 40%, 56%, 60% y 19% de los enfermos recibieron BB, IECA/BRA, diuréticos y antagonistas de la aldosterona, respectivamente. Los porcentajes correspondientes, en los 30 días después del alta, fueron 54, 67, 85 y 34. El 37% de los pacientes recibieron combinaciones de BB, diuréticos e IECA/BRA. El tratamiento con BB e IECA/BRA fue más común en los pacientes más jóvenes.

En los modelos de variables múltiples, con la inclusión de 53 168 pacientes, los factores asociados con pronóstico favorable en los sujetos de menos de 70 años fueron el sexo femenino; la edad inferior a los 55 años; la ausencia de enfermedades crónicas; el tratamiento con IECA/BRA, BB, hipolipemiantes, anticoagulantes orales o bloqueantes de los canales de calcio en el transcurso del mes posterior al alta, y la realización de una consulta cardiológica o de una ecocardiografía.

La presencia de otras enfermedades (neoplasias), el tratamiento con diuréticos del asa (antes y después de la internación), la reinternación por IC y la valoración, al menos en una ocasión, de la concentración de BNP, fueron factores asociados con un pronóstico desfavorable. Las variables fueron similares en los enfermos de 70 años o más; sin embargo, en este caso, los HR fueron inferiores.

En los modelos finales con ajuste, los índices de mortalidad a los 6, 12 y 24 meses en los enfermos sin prescripciones farmacológicas fueron de 21%, 30% y 43%, respectivamente. Estas cifras fueron significativamente más altas en comparación con las de los pacientes que recibieron, al menos, una prescripción en el transcurso del mes posterior al alta (11%, 20% y 33%, respectivamente).

 

Discusión

El presente estudio en gran escala, realizado en el ámbito de la práctica diaria de Francia en 69 958 enfermos internados por primera vez por IC, reveló índices altos de mortalidad: 6.4% durante la internación, 11% al mes, 29% al año y 40% a los 2 años. El índice de mortalidad a los 2 años fue 29 veces más elevado, en comparación con la muestra de control. El riesgo de mortalidad intrahospitalaria fue, incluso,mayor que el referido en un estudio previo con veteranos de los Estados Unidos. Por su parte, el índice de mortalidad al año (29%) fue superior al registrado en Escocia (24%). En el presente trabajo también se encontró un índice mucho más alto de mortalidad en los enfermos de menos edad, posiblemente por la incidencia distinta de enfermedades subyacentes entre los enfermos y los controles. Además, se sabe que existen diferencias fisiopatogénicas en la IC relacionadas con la edad. En un estudio previo en la misma población se observaron índices altos de enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, valvulopatías, diabetes y tumores malignos en los pacientes con IC de 55 a 69 años. El riesgo de reinternación por enfermedad cardíaca isquémica, miocardiopatía o arritmias, causas de IC sistólica, también fue más alto en los enfermos de menor edad. Los HR más elevados de reinternación se registraron en el transcurso de los primeros 30 días posteriores al alta.

El índice de reinternaciones por IC en Francia, en 2008, fue del 20% y el 75% de estas hospitalizaciones se produjeron en los primeros 30 días.

En la población evaluada en esta ocasión, de 77 años en promedio, se indicaron BB, IECA, IECA/BRA, diuréticos del asa y antagonistas de la aldosterona en el 54%, 47%, 67%, 85% y 34% de los enfermos, respectivamente; la frecuencia de prescripción de estos agentes fue más baja en comparación con la referida en el estudio previo. Cabe destacar que los enfermos evaluados en esta oportunidad fueron de mayor edad y que probablemente presentaron más contraindicaciones para el uso de esos fármacos. Los índices de prescripción fueron más elevados en los enfermos de menor edad.

El seguimiento por especialistas en cardiología se asoció con una mejor evolución, tal vez porque, en este contexto, la probabilidad de que se cumplan las normativas vigentes, en cuanto al tratamiento farmacológico óptimo, sea más alta.

 

Conclusiones

Los resultados del presente estudio confirman que los índices de reinternaciones y de mortalidad a corto y mediano plazo, luego de una primera internación por IC, son sumamente elevados. Los hallazgos ponen de manifiesto una oportunidad significativa para mejorar la terapia farmacológica de estos enfermos en el momento del alta, con el propósito de reducir los índices de nuevas internaciones. Las dosis eficaces de los fármacos, la adhesión a la terapia y los factores de riesgo de descompensación clínica son aspectos que merecen especial atención. En diversos trabajos clínicos se comprobó la eficacia de los programas terapéuticos sistematizados incorporados en las guías actuales de práctica clínica. 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología