Factores que Afectan la Evolución de la Enfermedad Renal en Pacientes Diabéticos

• AUTOR : de Boer IH, Rue TC, Himmelfarb J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Temporal Trends in the Prevalence of Diabetic Kidney Disease in the United States
• CITA : JAMA 305(24):2532-2539, Jun 2011
• MICRO : En las últimas dos décadas, la prevalencia de enfermedad renal diabética en los EE.UU. aumentó en una proporción directa a la prevalencia de la diabetes. Entre las personas con diabetes, el uso de hipoglucemiantes y antihipertensivos se incrementó de manera pronunciada pero no se correlacionó con cambios en la prevalencia de compromiso renal.

Introducción

La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación común y mórbida de la diabetes (DBT) y la causa principal de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo desarrollado. Aproximadamente el 40% de las personas con DBT presenta ERD, manifestada por albuminuria, alteración de la tasa de filtrado glomerular (TFG) o ambas. La forma leve de albuminuria, así como la disminución de la TFG, se asocian con aumento del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular y altos costos para los sistemas de salud. La ERD también es responsable de más de la mitad de los casos de enfermedad renal terminal (ERT) en EE.UU. La supervivencia a 5 años en pacientes con ERT es menor del 40%. En los EE.UU., el sistema de salud invirtió 26 800 millones de dólares en el programa de ERT en 2008. La prevención de la ERD es sin duda importante para disminuir el impacto en salud en las personas con DBT, así como para reducir la carga social de la ERC. Existen dos tendencias en la población que pueden influir en la prevalencia de ERD a lo largo del tiempo: por un lado, el crecimiento de la población diabética podría aumentar la prevalencia de ERD y, por el otro, la amplia variedad de tratamientos para la DBT podría reducirla. Desde 1998 a 2006, la prevalencia de DBT en los EE.UU. en adultos de 20 años o mayores aumentó de 7.4% a 9.6%. Los estudios clínicos han demostrado que la disminución de los niveles de glucosa reduce el riesgo de aparición de albuminuria y otras complicaciones vasculares de la DBT. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) reducen la albuminuria y disminuyen el riesgo de una afectación progresiva de la TFG.

En este estudio, los autores investigaron la tendencia en la prevalencia de ERD en los EE.UU. durante las dos últimas décadas y los cambios en las manifestaciones clínicas de la enfermedad en los pacientes diabéticos.

Métodos

La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) es un programa de estudios conducido por el National Center for Health Statistics para evaluar la salud de los adultos y los niños no hospitalizados en los EE.UU. La NHANES III evaluó el período 1988-1994. Desde 1999, la NHANES se transformó en un programa continuo con datos compilados en bloques de 2 años. Los exámenes de salud, e incluso el examen físico, los análisis de sangre y de orina, fueron realizados en un centro móvil. Cada estudio NHANES incluyó una sobremuestra de personas de raza blanca, etnia blanca o ambas. El presente estudio incluyó participantes de los estudios NHANES III, NHANES 1999-2004 y NHANES 2005-2008, de 20 años o mayores, que se realizaron análisis en el centro móvil de exámenes y contaban con datos disponibles en relación con la medicación utilizada, los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) y la concentración sérica de creatinina y de albúmina urinaria. Todos los protocolos NHANES fueron aprobados por el comité de ética del National Center for Health Statistic Research. Todos los participantes contaban con un consentimiento informado escrito.

La DBT fue definida sobre la base del uso de medicación para disminuir los niveles de glucemia (insulina o hipoglucemiantes orales), de los niveles de HbA_1c de 6.5% o más o ambos. Los valores de HbA_1c fueron medidos durante todos los ciclos del estudio utilizando cromatografía líquida de alta resolución (coeficiente de variación < 3.0%). La ERD se estableció ante la presencia de albuminuria, alteración de la TFG o ambas. En cada ciclo, la albúmina urinaria y la concentración de creatinina se calcularon con inmunoensayo fluorescente de fase sólida y por el método de Jaffe, respectivamente. La relación albúmina urinaria/creatinina (AU/CR) fue expresada en mg/g, y la albuminuria fue definida por un nivel de 30 mg/g más. Dado que la albuminuria tiene una variación biológica e individual sustancial, las normas recomiendan que sólo se considera albuminuria persistente (AP) como evidencia de ERD. Para poder contar con datos de AP, el análisis de albuminuria se repitió a las 2 semanas en 45 participantes de la NHANES III que presentaban una relación AU/CR de 30 mg o más. De estos 45 participantes, 35 tuvieron AP (78%).

También se realizó un cuestionario para recolectar información en relación con la edad, el sexo, la raza y la duración de la DBT. La DBT tipo 1 se definió por el diagnóstico realizado antes de los 30 años, la utilización de insulina en los 2 primeros años de efectuado el diagnóstico y el empleo de insulina en el momento del estudio. En una entrevista personal se registró la medicación recibida en el mes previo a la NHANES. También se calculó el índice de masa corporal (IMC) como el peso en kg/altura en m². Se realizaron 3 mediciones consecutivas o más de la presión arterial, separadas de 30 segundos luego de 5 minutos de descanso, y se utilizaron los valores promedios para el análisis.

La ERD fue valorada en cuatro categorías según la presencia o la ausencia de albuminuria y la alteración de la TFG. Para estimar la prevalencia de AP, el 22% de los participantes con albuminuria sola fueron reclasificados como no ERD y el 22% de los pacientes con albuminuria y alteración de la TFG fueron reclasificados como portadores solamente de alteración de la TFG. Para estimar la AP se multiplicó la prevalencia del aumento de la relación AU/CR para la probabilidad estimada de persistencia (0.78) y se calculó el 95% del intervalo de confianza correspondiente para el producto. También se estimó la prevalencia de ERD como la suma de la prevalencia de alteración de la TFG y la prevalencia de la TFG normal, y el aumento de la relación AU/CR multiplicada por la probabilidad de persistencia. Se consideró significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

De los participantes que reunieron los criterios de inclusión para el estudio NHANES III (n = 15 073), NHANES 1999-2004 (n = 13 045) y NHANES 2005-2008 (n = 9 588), 1 431, 1 443 y 1 280, respectivamente, tenían DBT. La prevalencia nacional de DBT fue del 6.0% en la NHANES III, del 7.8% en la NHANES 1999-2004 y del 9.4% en la NHANES 2005-2008.

La prevalencia de ERD fue del 2.2%, 2.8% y 3.3% en cada uno de las tres NHANES, respectivamente. El aumento de la prevalencia de ERD ajustado demográficamente fue del 18% desde 1988-1994 a 1995-2004 y del 34% de 1988-1994 a 2005-2008. El aumento de la prevalencia fue mayor en personas de 65 años o más, grupo en el que la ERD fue más frecuente. La cantidad estimada de individuos con ERD en los EE.UU. en cualquier momento aumentó de 3.9 millones durante el período 1988-1994 a 5.5 millones durante el período 1999-2004, y a 6.9 millones durante el período 2005-2008.

Una alta proporción de pacientes se describieron como «americanos mexicanos» e informaron haber tenido diagnóstico previo de DBT. La proporción de enfermos con DBT que recibían hipoglucemiantes aumentó del 56.2% al 74.2%; los valores promedio de HbA_1c disminuyeron de 8.1% a 7.3%. El uso de los inhibidores del SRAA aumentó del 11.2% al 40.6%, y las presiones sistólicas y diastólicas medias disminuyeron de 136/76 a 131/69 mm Hg. El uso de hipolipemiantes aumentó del 8.9% al 50.2%; los niveles promedio de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) disminuyeron de 137 a 105 mg/dl (p < 0.001 para la tendencia en cualquier comparación). Entre las personas con DBT, la prevalencia de cualquier ERD fue del 36.4% en la NHANES III, del 35.2% en la NHANES 1999-2004 y del 34.5% en la NHANES 2005-2008. Luego de realizados los ajustes por factores demográficos, la prevalencia de cualquier ERD en sujetos diabéticos no resultó significativa. La prevalencia de albuminuria (con alteración de la TFG o sin ésta) disminuyó del 27.3% en la NHANES III al 24.9% en la NHANES 1999-2004 y al 23.7% en la NHANES 2005-2008, aunque estas diferencias no fueron significativas. En un análisis de subgrupos, la prevalencia de albuminuria disminuyó entre las personas menores de 65 años. La distribución general de la relación AU/CR no mostró cambios apreciables. La prevalencia de la alteración de la TFG (con albuminuria o sin ella) aumentó del 14.9% en la NHANES III al 16.7% en la NHANES 1999-2004 y al 17.7% en la NHANES 2005-2008. Luego de ajustarse por factores demográficos, representó un aumento del 21% entre la NHANES III y la NHANES 1999-2004 y del 29% entre la NHANES 1999-2004 y la NHANES 2005-2008. La TFG, luego de ser ajustada, disminuyó en 3.9 ml/min/1.73 m² de la NHANES III a la NHANES 1999-2004 y de la NHANES 1999-2004 a la NHANES 2005-2008.

Luego de efectuar los ajustes por variables demográficas y por el IMC, las relaciones de prevalencia para los 3 estudios fueron: para cualquier ERD, 1, 0.98 y 0.97; para la albúmina, 1, 0.90 y 0.84; para la alteración de la TFG, 1, 1.21 y 1.31, todas respectivamente. La prevalencia de ERD no cambió a lo largo del tiempo entre los distintos grupos étnicos o raciales.

Comentarios

En el presente estudio se comprobó que en las últimas dos décadas la prevalencia de ERD en los EE.UU. aumentó en una proporción directa a la prevalencia de la DBT. Entre las personas con DBT, el uso de hipoglucemiantes y de inhibidores del SRAA aumentó notoriamente pero no hubo cambios en la prevalencia de ERD. Las manifestaciones clínicas específicas de esta enfermedad cambiaron su expresión hacia un aumento de la prevalencia de la TFG. El aumento de la prevalencia en la ERD subestima su impacto en la salud pública. La DBT es la causa más frecuente de ERC, y la ERD es la causa más frecuente de ERT en los EE.UU. Las cifras estimadas de prevalencia de ERD fueron conservadoras debido a que la definición utilizada de DBT, basada en la HbA_1c, incluyó una población menor de pacientes diabéticos que las definiciones basadas en la glucemia. La ecuación actualizada de TFG define una menor prevalencia de alteración de la TFG en comparación con ecuaciones anteriores. Las tendencias actuales sugieren que la ERD seguirá liderando la prevalencia de ERC y ERT en el futuro inmediato. La ERD se asocia con el aumento sustancial de la morbilidad y de la mortalidad. En las personas con DBT, el riesgo de enfermedad cardiovascular está incrementado, y la aparición de ERD en esta población amplifica este riesgo. Dos estudios recientes que compararon pacientes con DBT tipo 1 con sujetos no diabéticos, sugirieron que los aumentos en la mortalidad se producen en conjunto con la manifestación de ERD. El costo medio anual por persona con ERD para los sistemas de salud es de 21 740 a 25 352 dólares. Entre los pacientes con DBT, el uso de hipoglucemiantes, inhibidores del SRAA e hipolipemiantes aumentó de manera pronunciada en las dos últimas décadas y los objetivos intermedios de tratamiento (HbA_1c, presión arterial, LDLc) mejoraron en forma sustancial, aunque esto no se correlacionó con la disminución de la prevalencia de ERD. Dos estudios demostraron que el control estricto de la glucemia previene la aparición de albuminuria en pacientes con DBT tipo 1 y tipo 2. Sin embargo, el control estricto de la glucemia no ha demostrado prevenir la disminución de la TFG.

Los inhibidores del SRAA reducen la albuminuria, al menos en parte, debido a sus efectos hemodinámicos que reducen la presión intraglomerular. Estos fármacos, mediante su efecto hemodinámico, también disminuyen la TFG y generan beneficios a largo plazo gracias a la disminución progresiva del daño parenquimatoso. La tendencia a una disminución de la albuminuria en pacientes diabéticos jóvenes, observada en el presente estudio, podría deberse a una mejoría en el control de la glucemia y a la inhibición del SRAA. Sin embargo, los inhibidores del SRAA reducen la TFG en aproximadamente 4 ml/min/1.73 m² en estudios clínicos con altas tasas de adhesión, por lo que es poco probable que un aumento del 30% en la prevalencia en el uso de los inhibidores del SRAA sea responsable en su totalidad de una disminución del 3.9 ml/min/1.73 m² en la TFG. La ERD fue inicialmente caracterizada como una enfermedad manifestada por albuminuria y disminución de la TFG; sin embargo, algunos estudios han demostrado que puede haber disminución de la TFG sin el antecedente de albuminuria sustancial y que la ERD puede presentarse sólo como una manifestación de una alteración de la TFG. El presente estudio sugiere que el patrón clínico de la ERD podría estar cambiando a un patrón con mayor alteración de la TFG y menos albuminuria. Esto podría deberse a cambios en el tratamiento de la DBT. La enfermedad renal subyacente y las repercusiones de este cambio a largo plazo aún no han sido determinadas. Las normas actuales sugieren controlar tanto la TFG como la albuminuria.

Las fortalezas de este estudio incluyen la utilización de datos con gran validez externa, evaluación de las tendencias en los últimos 20 años, en los que el tratamiento de la DBT cambió en forma sustancial, estudios complementarios de la albúmina y de la TFG como manifestaciones de la ERD y el uso de una definición de DBT y ERD no sesgada. Sin embargo, también existen algunas limitaciones. Los estudios NHANES no incluyen personas hospitalizadas, con lo que la ERD avanzada podría estar subrepresentada. La estimación absoluta de la prevalencia de albuminuria persistente se basó, en parte, en mediciones repetidas en un grupo pequeño de los participantes de la NHANES III. Esto introdujo falta de certeza en la prevalencia estimada de albuminuria, aunque probablemente no haya sesgado el análisis de las tendencias temporales.

En conclusión, la ERD ha alcanzado mayor prevalencia en los EE.UU. en las últimas dos décadas, lo que contribuirá a aumentar los costos en salud y la mortalidad. Entre las personas diabéticas, las manifestaciones clínicas de la ERD han cambiado para incluir la TFG, pero la prevalencia de cualquier ERD no se ha modificado a pesar de una mayor utilización de tratamientos para la DBT.

 

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología