Factores que Aumentan el Incumplimiento Terapéutico en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Wei Y, Palumbo F, Brown C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antiparkinson Drug Use and Adherence in Medicare Part D Beneficiaries With Parkinson’s Disease
• CITA : Clinical Therapeutics 35(10):1513-1525, Oct 2013
• MICRO : La enfermedad de Parkinson es una dolencia crónica que requiere tratamiento a largo plazo con fármacos antiparkinsonianos. El cumplimiento terapéutico podría mejorar si se tienen en cuenta ciertas características de los pacientes, así como determinados factores clínicos y relacionados con el tratamiento farmacológico.

Introducción y objetivos

Se estima que, aproximadamente, un millón de beneficiarios de Medicare, el programa de cobertura de seguridad social de Estados Unidos, padecen enfermedad de Parkinson (EP) y que dicha cantidad de pacientes se duplicará en 2030. Lo antedicho permite suponer el gasto económico que representa la enfermedad y la necesidad de contar con tratamientos apropiados. La estrategia terapéutica principal empleada en pacientes con EP consiste en la administración de fármacos antiparkinsonianos (FAP), de los cuales los precursores dopaminérgicos son los más eficaces. No obstante, el tratamiento por administrar debe adecuarse a las características y necesidades de los pacientes, frecuentemente requiere el empleo de más de un agente y es modificado a medida que transcurre la enfermedad. Dichos cambios pueden afectar el cumplimiento terapéutico.

Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre los cambios y las estrategias de potenciación empleadas durante el tratamiento con FAP. Tampoco existen datos adecuados acerca del cumplimiento de dicho tratamiento por parte de la población de pacientes con EP. De acuerdo con la información disponible, los factores que afectan el cumplimiento terapéutico incluyen la comorbilidad con la depresión, la presencia de comorbilidades múltiples y el tratamiento con diferentes sustancias. No obstante, existen otros factores, como la disfunción cognitiva y la modificación del esquema de tratamiento con FAP que no fueron evaluadas hasta el momento.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de examinar el patrón de empleo de FAP, el cumplimiento terapéutico y las características de los pacientes con EP que se asocian con dicho cumplimiento.

Pacientes y métodos

El estudio fue retrospectivo y transversal y se llevó a cabo mediante la información correspondiente al 5% de los beneficiarios de Medicare incluida en el 2006-2007 Chronic Condition Data Warehouse. Los beneficiarios tenían EP y fueron evaluados durante un periodo máximo de 19 meses o hasta su fallecimiento. La selección efectuada resultó en la inclusión de 8 758 pacientes con EP incluidos en la Parte D del programa Medicare. El 88% de ellos recibía uno o más FAP. Los autores evaluaron la cohorte de 7 583 pacientes que habían recibido indicación para 2 o más FAP con el fin de recabar información sobre el tratamiento combinado con FAP, el reemplazo de fármacos, el uso de otros agentes como complemento terapéutico, la duración y el cumplimiento del tratamiento.

Los factores relacionados con el cumplimiento del tratamiento con FAP se vincularon con los pacientes, el cuadro clínico, la sustancia y la utilización de los servicios de salud. El cumplimiento terapéutico se evaluó mediante el cálculo del índice de posesión de medicación (IPM). El IPM se estimó mediante el cociente entre la cantidad de días cubiertos por la prescripción de los FAP y la duración del tratamiento con dichas sustancias. El IPM menor o igual a 0.79, de 0.8 a 0.89, de 0.9 a 0.99 o igual a 1 se definió como bajo, moderado, alto y óptimo, respectivamente.

Resultados

La mayoría de los pacientes evaluados tenían una edad mayor o igual a 65 años, eran de sexo femenino, tenían un origen étnico caucásico y habían ingresado a la Parte D del programa Medicare antes de 2006, por sus propios medios o por derivación desde el programa Centers for Medicare & Medicaid Services. El 51.1% recibían un subsidio por ingresos bajos y el 69.6% eran tratados por neurólogos. La presencia de comorbilidades entre los pacientes con EP fue frecuente. El 39% de los pacientes presentaba comorbilidad con depresión, el 62.2% tenían deterioro cognitivo y el 52.4% presentaban 9 o más entidades comórbidas. En cuanto al tratamiento farmacológico, el 50% de los pacientes recibían 13 o más fármacos.

El 43.2% de los pacientes recibían al menos 2 clases de FAP. La combinación de sustancias fue más frecuente entre los pacientes tratados con inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). En cambio, la menor frecuencia de tratamiento combinado con FAP se verificó ante la administración de precursores dopaminérgicos. El 99.4% de los pacientes que recibían más de un FAP utilizaban 2 clases de sustancias. De ellos, el 42% eran tratados con precursores y agonistas dopaminérgicos. En cambio, el 15% recibían precursores dopaminérgicos e inhibidores de la COMT. El 32.3% de los pacientes recibían 3 clases de FAP y el 6.2% eran tratados con 4 o más tipos de FAP.

El reemplazo de un agente por otro o el tratamiento con un FAP como estrategia adyuvante tuvo lugar en el 16.4% y 21.1% de los casos, respectivamente. El reemplazo de los FAP fue más frecuente en pacientes tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B), en tanto que el nivel más bajo de reemplazos tuvo lugar entre los pacientes que recibían precursores dopaminérgicos. El patrón mencionado también tuvo lugar respecto del agregado de FAP al esquema terapéutico. En general, los precursores dopaminérgicos fueron reemplazados por agonistas dopaminérgicos, en tanto que la combinación más frecuente resultó del agregado de precursores dopaminérgicos al tratamiento con agonistas dopaminérgicos.

El 75.3% de los pacientes recibieron tratamiento durante al menos 436 días y el 72.7% tenían un IPM mayor o igual a 0.8. La duración del tratamiento con precursores dopaminérgicos fue mayor en comparación con la duración del tratamiento con el resto de los FAP. No obstante, no se encontraron diferencias entre las clases de sustancias en cuanto al porcentaje de pacientes con un IPM mayor o igual a 0.8. Los resultados del análisis multivariado indicaron que la probabilidad de cumplimiento terapéutico moderado a óptimo fue menor en pacientes de una edad mayor o igual a 65 años, que no recibían un seguro por ingresos bajos, con deterioro cognitivo, con más cantidad de comorbilidades, de origen étnico afroamericano e incluidos en la Parte D programa en forma más tardía. También, se encontró una asociación inversa entre los cambios múltiples del esquema terapéutico y el cumplimiento de éste. El sexo, la depresión, la consulta a neurólogos y la cantidad de agentes administrados no influyeron sobre el cumplimiento terapéutico.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que el 43.2% de los pacientes con EP recibían al menos 2 FAP, principalmente precursores dopaminérgicos. La combinación más frecuente incluyó a los agonistas y a los precursores dopaminérgicos. En coincidencia, los precursores dopaminérgicos son las sustancias recomendadas por la American Academy of Neurology como agentes de primera línea y de segunda línea en combinación con otros FAP en pacientes con complicaciones motoras. Según lo observado en el presente análisis, uno de cada 10 pacientes con EP requirió el reemplazo de un FAP por otro. Esto indica la falta de tolerabilidad o respuesta adecuada. Asimismo, el agregado de otro FAP tuvo lugar en 1 de cada 5 pacientes, lo cual se debería a la progresión de los síntomas o a la aparición de complicaciones motoras. Los precursores dopaminérgicos fueron las sustancias menos reemplazadas o combinadas con otros agentes. En coincidencia, los precursores dopaminérgicos son considerados los FAP más efectivos y su administración tendría lugar hasta la aparición de complicaciones motoras. Los IMAO-B fueron los agentes más reemplazados o más combinados con otros FAP. Esto podría deberse a que los IMAO-B se emplean durante los primeros estadios de la enfermedad en ausencia de deterioro cognitivo. No obstante, la progresión de la enfermedad en general requiere el reemplazo de dichas sustancias por precursores o agonistas dopaminérgicos más eficaces.

Los resultados obtenidos permiten indicar que el cumplimiento terapéutico en pacientes con EP se asocia en forma positiva con la menor edad, el origen caucásico, el beneficio de un seguro por ingresos bajos, la inclusión temprana en la Parte D del programa Medicare, el funcionamiento cognitivo adecuado, el nivel bajo de comorbilidades y la ausencia de cambios del esquema de tratamiento con FAP, entre otros factores. Es posible que el cumplimiento del tratamiento observado en pacientes más jóvenes beneficiarios de Medicare que reciben subsidios se vincule con la disminución de las barreras económicas. El cumplimiento terapéutico inferior observado en la población no caucásica con EP en comparación con la población caucásica coincide con lo informado en otros estudios realizados en pacientes con enfermedades crónicas. Es posible que los pacientes con un funcionamiento cognitivo inadecuado sean más susceptibles a los efectos adversos de las sustancias, lo cual podría favorecer el incumplimiento del tratamiento. La institucionalización también favoreció el cumplimiento del tratamiento con FAP, lo cual resultaría de la supervisión brindada por terceros. Finalmente, puede indicarse que los pacientes con más comorbilidades o que requieren más cambios del esquema terapéutico tienen un riesgo superior de incumplimiento del tratamiento.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la imposibilidad de evaluar factores potencialmente importantes para el cumplimiento terapéutico que no se incluyeron en la base de datos consultada. Por ejemplo, podría ser de utilidad contar con información sobre el nivel educativo de los pacientes o su opinión respecto del tratamiento con FAP. Por último, no se contó con un parámetro de evaluación directa del funcionamiento cognitivo y la gravedad de la enfermedad.

Conclusión

De acuerdo con lo observado en la población de beneficiarios de Medicare con EP, el tratamiento con más de un FAP y el reemplazo de un agente por otro fueron características prevalentes. Las características asociadas con el incumplimiento terapéutico incluyeron la edad avanzada, el origen no caucásico, el deterioro cognitivo, el nivel elevado de comorbilidades y los cambios del esquema terapéutico vinculados con el reemplazo o la combinación de FAP. Lo antedicho resulta importante para mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con EP.

Ref : NEURO, NEUPRO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología