Factores que Determinan la Adhesión al Tratamiento del TDAH

• TITULO : Factores que Determinan la Adhesión al Tratamiento del TDAH
• AUTOR : Thiruchelvam D, Charach A, Schachar R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Moderators and Mediators of Long-Term Adherence to Stimulant Treatment in Children with ADHD
• CITA : Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40(8):922-928, Ago 2001
• MICRO : La adhesión a la medicación psicoestimulante es un factor importante para el tratamiento de pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En el presente estudio, la presencia de trastorno oposicionista desafiante, la mayor edad al inicio de la farmacoterapia y la menor gravedad de los síntomas fueron factores que condicionaron la continuidad del tratamiento farmacológico.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno psiquiátrico muy frecuente en los niños de edad escolar, que puede persistir hasta la adolescencia o la adultez. En general, el TDAH se asocia a la presencia de déficit a nivel académico y/o conductual.

Existe amplio consenso a favor de la eficacia de los psicoestimulantes, como el metilfenidato (MFD), la dextroanfetamina y la pemolina, en el tratamiento de pacientes con TDAH. Estos agentes son muy útiles para controlar síntomas como la inquietud, la inatención y la impulsividad, pero sus potenciales beneficios suelen desaparecer a corto plazo una vez interrumpida la farmacoterapia. Asimismo, la bibliografía sugiere que el tratamiento a largo plazo ofrece pocas ventajas a nivel del funcionamiento psicosocial, académico y familiar de los afectados. Esta falta de efecto prolongado puede deberse, al menos en parte, a la falta de adhesión a los fármacos en cuestión; sin embargo, poco se sabe acerca del rendimiento a largo plazo de los individuos con TDAH que suspenden los fármacos. A este nivel, puede haber moderadores (características basales de los pacientes) y mediadores (factores que aparecen luego de iniciado el tratamiento) que expliquen los fenómenos observados. Identificados los moderadores y mediadores, los tratamientos pueden ajustarse a cada paciente para asegurar su continuidad.

El presente estudio tiene como objetivo la identificación de moderadores y mediadores de la adhesión a la farmacoterapia con psicoestimulantes en pacientes con TDAH.

Métodos

Los participantes fueron 71 niños seleccionados a partir de un ensayo aleatorizado previo, en el que los pacientes habían recibido MFD o programas de tratamiento para sus padres por 12 meses. Los individuos incluidos tenían un diagnóstico de TDAH y fueron reclutados desde el Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá. Los niños debían haber sufrido de TDAH por al menos 6 meses antes de haber cumplido los 7 años, presentar valores de coeficiente intelectual mayores de 80 y no presentar un diagnóstico primario de ansiedad ni trastornos afectivos.

A partir del estudio citado, se identificó a los niños que se encontraban en tratamiento con MFD en el mes 5 del protocolo y se efectuó un seguimiento de 3 años. Se evaluó a los niños mediante contactos telefónicos, conteos de comprimidos y visitas clínicas a los meses 4, 8 y 12, y luego anualmente a los 2 y 3 años.

Se evaluó la adhesión a la farmacoterapia mediante 2 instrumentos, el Treatment Monitoring Questionnaire (para padres y maestros) y la Child Satisfaction Survey, para niños. Se definió la adhesión como el hecho de que el niño tomara MFD, dextroanfetamina o pemolina por 5 o más días de cada semana entre cada evaluación, con la excepción de «vacaciones» de no más de 14 semanas al año. Entre los moderadores, se evaluó la presencia de síntomas de TDAH, trastorno oposicionista desafiante y trastornos de la conducta, la presencia de trastornos del aprendizaje, la edad, el grado de adversidad psicosocial y la disfunción familiar. Por otro lado, se evaluó la respuesta al tratamiento en la escuela como mediador.

Se utilizaron modelos de regresión logística multivariados para las variables moderadoras y para la variable mediadora.

Resultados

De los 71 participantes, 63 (88.7%) completaron los 3 años de seguimiento. Las razones de la pérdida del seguimiento fueron la falta de cooperación de los padres (n = 3), la mudanza sin posibilidad de establecer contacto posterior (n = 2) y la falta de interés expresada por los padres (n = 3). No se observaron diferencias significativas entre los pacientes que no continuaron en el estudio con respecto a los que lo completaron, excepto en la adversidad psicosocial, más elevada en los primeros.

Adhesión

De los 63 participantes que completaron el estudio, 81% (n = 51) fueron adherentes a los psicoestimulantes al año, 67% (n = 42) a los 2 años y 52% (n =33) a los 3 años. De los que habían interrumpido, el 40% había retomado la farmacoterapia con psicoestimulantes al momento de la evaluación del tercer año.

Moderadores de adhesión

Se hallaron como moderadores la edad, el número de síntomas de TDAH en la escuela, la presencia de trastorno oposicionista desafiante en la escuela, la presencia de ansiedad y la disfunción familiar. En análisis estadísticos de variables múltiples, los niños que siguieron el tratamiento tuvieron significativamente menor edad, presentaron más síntomas de TDAH en la escuela, según el informe de los maestros, y tuvieron menores probabilidades de presentar trastorno oposicionista desafiante en la escuela que los niños que no adhirieron al tratamiento.

Mediadores de adhesión

No se hallaron asociaciones estadísticamente significativas entre la respuesta al tratamiento a los 12 meses y la adhesión a los psicoestimulantes.

Discusión

El presente estudio es novedoso, ya que es el primero en ofrecer un seguimiento continuo de niños con un diagnóstico de TDAH para evaluar su adhesión a psicoestimulantes. El período de seguimiento de 3 años le añade valor a los hallazgos, y la tasa de pérdida de seguimientos es llamativamente baja.

Dada la naturaleza crónica del TDAH, la disminución de la tasa de adhesión con el tiempo puede impedir el éxito de la farmacoterapia. Sin embargo, no fue infrecuente el regreso al tratamiento luego de haberlo abandonado, lo que da cuenta de un proceso posiblemente dinámico, en el que los pacientes pueden retomar las indicaciones de los clínicos luego de haberlas desatendido.

Otros estudios de seguimiento de pacientes con TDAH habían arrojado tasas de adhesión al año de hasta 55%. Las diferencias con el presente estudio pueden haberse debido a un sesgo de selección, ya que los pacientes provenían, en este caso, de una clínica psiquiátrica, y la enorme mayoría de sus familias aceptaban el tratamiento farmacológico.

Durante el seguimiento, la responsabilidad de la monitorización de la medicación pasó a manos de los clínicos de la comunidad que prosiguieron con el tratamiento de los participantes. En este proceso, la frecuencia de las visitas disminuyó, lo que puede haber contribuido al abandono de la farmacoterapia en algunos casos. Sin embargo, el equipo investigador siempre fue claro acerca de la importancia del uso de medicación para el tratamiento del TDAH, lo que puede haber impulsado a algunos niños y a sus padres a retomarla.

En el presente estudio, la ausencia de diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante fue un factor moderador importante. Los niños con ese diagnóstico vieron aumentada 11 veces sus probabilidades de abandonar la medicación. Puede pensarse que los niños menos desafiantes son más proclives a cumplir con las indicaciones de su médico y con los pedidos de sus padres y de otros adultos, como sus maestros.

La gravedad inicial del TDAH también fue un moderador relevante. Se conoce que los niños que muestran síntomas de TDAH en la escuela pueden experimentar una mejor respuesta al MFD. Este fenómeno puede motivar a los pacientes y a sus familias a continuar con la medicación.

Por otra parte, la edad a la hora del comienzo del tratamiento también fue un moderador significativo. Se sabe que los niños mayores son más proclives a negarse a tomar medicación, mientras que los padres toman las decisiones por sus hijos cuando son más pequeños. Además, la disminución de síntomas que puede verse en algunos casos mientras los niños crecen y se convierten en adolescentes también puede condicionar el abandono de los psicoestimulantes, por la percepción de un menor beneficio.

Es importante remarcar que, en este caso, la respuesta al MFD no predijo la continuidad del tratamiento. Esto puede deberse a los métodos utilizados para la medición de la respuesta. Por ejemplo, la aplicación de medidas de éxito académico puede correlacionarse más estrechamente con la adhesión al tratamiento para el TDAH.

Por último, el presente estudio cuenta con algunas limitaciones. Los patrones de adhesión pueden tener una complejidad mayor que la entendida en el modelo utilizado para este trabajo. Asimismo, la metodología del protocolo hizo poco ética la composición de un grupo que hubiera recibido placebo. Además, la disminución del contacto entre los niños y el sistema de salud durante el seguimiento pudo haber complicado la adhesión, aunque aumenta el valor ecológico de los hallazgos.

Conclusiones

La adhesión a la medicación psicoestimulante es un factor importante para el tratamiento de pacientes con TDAH. En el presente estudio, la ausencia de trastorno oposicionista desafiante, la menor edad al inicio de la farmacoterapia y la mayor cantidad de síntomas fueron factores que predijeron la continuidad del tratamiento farmacológico.

Especialidad: Bibliografía - Neurología