Factores que Influyen sobre los Costos de la Atención de la Diabetes

• AUTOR: Kapur A
• TITULO ORIGINAL: Economic Analysis of Diabetes Care
• CITA: Indian Journal of Medical Research 125(3):473-482, Mar 2007
• MICRO: La presencia y gravedad de las complicaciones prevalecen en el tratamiento de la diabetes y de la necesidad de internación; por lo tanto, constituyen el determinante más importante los costos. La intervención eficaz involucra la prevención tanto primaria como secundaria.

Introducción

La diabetes (DBT) emerge como un problema importante de salud pública en la India, en especial en las zonas urbanas. Es probable que el rápido incremento poblacional, la mayor longevidad y la elevada susceptibilidad étnica a esta enfermedad, junto con la rápida urbanización y los cambios en el estilo de vida tradicional, originen una epidemia de DBT.

La pérdida económica debido a los problemas crónicos de salud se asocia con el costo de la atención y con la disminución de la productividad. En India, existen recursos e infraestructura limitados para enfermedades crónicas como la DBT y, además, se suman al problema la pobreza y la ignorancia; por lo tanto, diversos factores sociológicos determinan la evolución de la enfermedad. Existen pruebas de que la educación diabetológica, la toma de conciencia y el aumento de la motivación para el cuidado personal mejoran la atención, reducen las complicaciones y, por lo tanto, pueden disminuir los costos económicos totales de la DBT.

Los pacientes con DBT utilizan mayores recursos de atención de la salud, que se relaciona con costos superiores de las complicaciones y la pérdida de días de trabajo u oportunidades económicas. Ante la falta de un sistema de seguridad social en el cual sostenerse, en la India el sistema de apoyo se centra en la familia. Por ello, una enfermedad que afecte al miembro económicamente activo, influye sobre el resto. Esto puede forzar a que comiencen a trabajar los individuos más jóvenes en forma prematura y por salarios bajos, lo que afectará su educación, con la consiguiente consecuencia económica a largo plazo para ellos y su familia.

El estudio CODE2 mostró que, del costo total de la atención de la DBT tipo 2, el tratamiento ambulatorio representaba el 18%, las medicaciones para la DBT el 7%, otros fármacos el 21% y las internaciones, el 55%. En presencia de enfermedad microvascular, los costos fueron 1.7 veces mayores que en pacientes sin complicaciones, mientras que en presencia de enfermedad microvascular y macrovascular, el costo fue 3.5 veces mayor que en ausencia de estas complicaciones.

Costo de la DBT en la India

El Cost of Diabetes in India (CODI) fue un estudio poblacional de gran magnitud que evaluó los costos asociados con la DBT. En total se identificaron 5 516 sujetos con DBT en tratamiento, que conformaron una muestra representativa de la población de la India.

Estimación del impacto económico

Los costos de la atención ambulatoria incluyen las visitas de rutina a la clínica, los costos de laboratorio y los de los medicamentos. La duración y el número de complicaciones suelen ser determinantes mayores de los costos directos y de internación, dado que los pacientes con mayor número o gravedad de complicaciones requieren más estudios de laboratorio, más internaciones y terapias múltiples.

En el estudio CODI, la atención ambulatoria comprendió el 65% del costo, frente a 35% de la internación. El costo del tratamiento fue del 31%, en tanto que el tratamiento específico para la DBT representa sólo el 17%. Por su parte, la atención ambulatoria constituyó el 34% de los costos.

Por otro lado, los costos indirectos incluyen los días de trabajo perdidos debido a la DBT y la pérdida de ingresos personales y familiares. Para los pacientes que responden al tratamiento y que no reciben ingresos, el valor monetario de la pérdida de días de trabajo se calcula mediante el modelo del valor económico de un individuo.

Fuente de financiación

Casi todos los pacientes que respondieron al tratamiento indicaron que cubrían sus gastos a través de recursos personales y familiares, independientemente del nivel de empleo. Algunos sujetos recibían ayuda de instituciones del gobierno, en los que parte de los servicios son gratuitos. El 89% utilizaba su ingreso para financiar la evaluación y el control de la DBT, en tanto que los pacientes retirados empleaban el 22% de sus ahorros. El porcentaje de individuos que empleaban sus ahorros aumentó a 34% para pagar los costos de internación por los costos superiores en comparación con el tratamiento de rutina. El 9% recibió préstamos de empleadores, 10% de sus familiares y sólo el 1% reclamó los costos del tratamiento al seguro.

Factores que influyen sobre los costos de la atención

El costo de la enfermedad depende de diferentes variables: tipo de enfermedad, número y gravedad de complicaciones y características demográficas. La educación parece ejercer un efecto importante sobre el pronóstico de la DBT. En el estudio CODI, el nivel educativo y el lugar de residencia fueron determinantes importantes de la rapidez del diagnóstico (a menor edad).

El conocimiento sobre la DBT, antes del diagnóstico, puede resultar en una diagnosis más temprana. En el estudio CODI, el 61% de los pacientes conocía su enfermedad antes del diagnóstico. El nivel de educación fue un factor determinante para la conciencia anterior a la diagnosis: el 57% de los pacientes analfabetos no estaban al tanto de su enfermedad antes de recibir el diagnóstico, frente a 42% de aquellos con nivel secundario y 28% con nivel universitario. La conciencia previa al diagnóstico no resultó en la obtención del diagnóstico de DBT a edad más temprana.

Como la DBT2 produce pocos síntomas y, en un principio, no constituye un compromiso vital, los pacientes no suelen preocuparse respecto de la debilidad, que puede ser la única manifestación de la enfermedad. Los individuos laboralmente activos sí notan los síntomas, dado que éstos tienen influencia sobre su capacidad de trabajo. Existe una tendencia al diagnóstico más tardío en individuos que no se encuentran laboralmente activos y en aquellos en los niveles socioeconómicos más bajos.

Complicaciones y calidad de atención

La evaluación adecuada es importante para prevenir las complicaciones de la DBT, tanto para evaluar la respuesta al tratamiento como para detectar complicaciones.

La situación socioeconómica de India y la falta de una infraestructura adecuada de atención de los trastornos crónicos, la ignorancia y la ausencia de normas sobre protocolos de atención y evaluación a nivel de atención primaria derivan en una estrategia precaria para la atención de la DBT. Cuando los recursos son escasos y la opción reside en elegir entre la evaluación o el tratamiento, es comprensible que la primera se deje de lado. Muchas veces, el problema principal no es la falta de recursos sino conocer acerca de la necesidad de la evaluación.

En el estudio CODI, el 70% de los pacientes recibió el diagnóstico de médicos generalistas, en tanto que el 70% obtuvo el diagnóstico a través de otro problema. La duración promedio de la DBT fue > 8 años. Las determinaciones de hemoglobina glicosilada, perfil lipídico y función sanguínea y renal se realizaron en sólo el 7% a 11% de los pacientes, independientemente del nivel económico. La medición de la presión arterial se efectuó sólo en 54% de los sujetos, el examen oftalmológico en 35% y el pie se evaluó en el 7.5% de los casos. Sólo el 6% de los pacientes realizaban evaluación de la DBT más de 1 vez por mes, 48% lo hacía cada 2 meses o más y 47%, cada 3 meses o más.

En India, la falta de disponibilidad de personal paramédico (podólogos, dietistas, etc.) es problemática, por lo que la responsabilidad total recae sobre el médico tratante.

Conclusión

El CODI es el estudio más amplio y completo sobre el costo de la DBT y los factores que influyen sobre éste. Los individuos con mayor nivel educativo, más ingresos y laboralmente activos reciben el diagnóstico en forma más temprana debido a la mayor conciencia sobre la enfermedad, los mayores recursos y la necesidad de mantenerse en forma para sustentar a la familia; en tanto que el diagnóstico es posterior en pacientes con menor nivel educativo y que viven en zonas alejadas. Los sujetos que habitan áreas rurales y semiurbanas tienen mayor probabilidad de presentar más complicaciones. Una mayor proporción de sujetos de los estratos socioeconómicos más altos presentan menor grado de complicaciones.

La presencia y la gravedad de las complicaciones es el determinante más importante del tratamiento, el control de la DBT y de la necesidad de internación; por lo tanto, constituye el factor más importante relacionado con los costos. Entre los pacientes internados, los costos directos anuales promedio son más del doble en comparación con aquellos no internados. Las complicaciones también son responsables de los costos indirectos en términos de pérdida de productividad y ausentismo.

Los estudios efectuados demuestran que los pacientes con menor nivel de educación, no empleados, en especial los habitantes de áreas rurales o semiurbanas, no pueden afrontar o no tienen acceso a servicios de atención de la salud, aun mínimos, y es probable que sean diagnosticados en forma tardía y presenten complicaciones asociadas con la DBT (por retraso en el diagnóstico o tratamiento inadecuado). Esto tiene consecuencias socioeconómicas notables: los pacientes que requieren atención más especializada o costosa para las complicaciones de la DBT suelen ser aquellos que no pueden acceder a ésta.

El autor concluye que la intervención eficaz incluye la prevención, y que ésta comprende tanto la prevención primaria como secundaria. El tratamiento adecuado de la DBT no es costoso, pero la falta de una terapéutica adecuada sí lo es.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología