Factores Relacionados con el Riesgo de Tromboembolismo en las Mujeres que Usan Anticonceptivos Hormonales

• AUTOR : Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen A, Agger C
• TITULO ORIGINAL : Hormonal Contraception and Risk of Venous Thromboembolism: National Follow-Up Study
• CITA : BMJ 339(7720):557-560, Sep 2009
• MICRO : El riesgo de tromboembolismo en las mujeres tratadas con anticonceptivos hormonales disminuye con la duración del tratamiento y con los preparados con dosis más bajas de estrógenos. Los anticonceptivos con levonorgestrel se asocian con un riesgo significativamente inferior.

 

Introducción

El aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en asociación con el uso de anticonceptivos orales (AO) combinados por lo general se observa en el primer año de tratamiento y con preparados que incluyen desogestrel o gestodeno. Se estima que el cambio de comprimidos con 50 µg de estrógenos por preparados con 30 a 40 µg reduce el riesgo de tromboembolismo; sin embargo, los estudios al respecto mostraron resultados controvertidos.

Por el momento no se dispone de información para los preparados con 20 µg de estrógenos ni para la terapia con los AO que incluyen el nuevo progestágeno drospirenona, para los AO con 75 µg de desogestrel o para los dispositivos intrauterinos (DIU) de liberación hormonal. En este artículo, los autores evalúan el riesgo de trombosis venosa entre mujeres que reciben anticoncepción hormonal; prestan especial atención a la duración del tratamiento, al esquema (terapia hormonal combinada en comparación con progestágenos solos), a la dosis, al tipo de progestágeno y a la vía de administración.

Métodos

La información se obtuvo de cuatro bases de datos de Dinamarca. Los autores identificaron mujeres de 15 a 49 años, no embarazadas y sin antecedente de neoplasias o de enfermedad cardiovascular. Los parámetros primarios de análisis incluyeron el primer episodio de trombosis venosa profunda, trombosis portal, trombosis de la cava, trombosis de la vena renal, trombosis venosa profunda no especificada y tromboembolismo pulmonar durante el período de estudio (1995 a 2005).

Se consideró la anticoncepción hormonal actual, pasada y la ausencia de anticoncepción, el esquema de la terapia (combinada, sólo progesterona o DIU de liberación hormonal), la dosis de estrógenos (50 µg, 30 a 40 µg, 20 µg), el tipo de progestágeno (noretisterona, levonorgestrel, norgestimato, desogestrel, gestodeno, drospirenona o ciproterona) y la duración del tratamiento (menos de un año, entre 1 y 4 años o más de 4 años).

El tratamiento con progestágenos únicamente se subdividió según el tipo de droga: 30 µg de levonorgestrel o 350 µg de noretisterona y 75 µg de desogestrel. Las mujeres que nunca utilizaron AO y las que los usaron en el pasado representaron el grupo de referencia. Los datos se analizaron con modelos de regresión de Poisson. Se estimaron los riesgos absolutos y los índices de riesgo (rate ratios, RR) ajustados según las características del tratamiento.

Resultados

El análisis abarcó 3.4 millones de mujeres/año de uso actual de AO, 2.3 millones de mujeres/año de exposición pasada, 4.8 millones de mujeres/año de ausencia de anticoncepción o 10.4 millones de mujeres/año de observación. Durante el período de estudio se produjeron 4 213 eventos tromboembólicos por primera vez, 2 045 de los cuales tuvieron lugar en mujeres que utilizaban anticoncepción hormonal. La edad, el año calendario y el nivel de educación fueron factores importantes de confusión; sin embargo no se constató una interacción entre la edad y los RR.

Las mujeres jóvenes por lo general utilizaron preparados más nuevos en comparación con las mujeres de más edad; en estas últimas fue más frecuente el uso de DIU de liberación hormonal. La incidencia de tromboembolismo venoso aumentó con la edad (15 a 19 años, 1.84 por 10 000 mujeres/año; 45 a 49 años, 6.59 por 10 000 mujeres/año). La frecuencia también se incrementó durante el estudio en promedio en 1.05 por año calendario; se constató una relación inversa entre la incidencia de tromboembolismo y el menor nivel educativo. La incidencia cruda de tromboembolismo venoso entre las mujeres que no utilizaron anticoncepción hormonal fue de 3.01 por 10 000 mujeres/año mientras que entre las que usaban AO fue de 6.29 por 10 000 mujeres/año.

El riesgo en las mujeres tratadas con AO combinados disminuyó con la duración del tratamiento (RR ajustado para el primer año de 4.17, para más de 4 años, 2.76). En este grupo, el riesgo también estuvo determinado por la dosis de estrógenos y por el tipo de progestágeno. Después de considerar la duración de la terapia, el riesgo de tromboembolismo disminuyó en relación con la dosis decreciente de estrógenos. La reducción de 50 µg a 30-40 µg en los comprimidos con levonorgestrel redujo el riesgo en un 17% (no significativo), mientras que en aquellos con noretisterona, la reducción fue del 32% (tampoco fue significativa). Más aun, el descenso de la dosis de estrógenos a 20 µg en los comprimidos con desogestrel o con gestodeno se asoció con una disminución del riesgo de tromboembolismo venoso del 18% (7% al 27%). En comparación con las consumidoras actuales de AO con levonorgestrel, el RR de tromboembolismo en las mujeres tratadas con AO con noretisterona fue de 0.98 (0.71 a 1.37), con norgestimato de 1.19 (0.96 a 1.47), con desogestrel de 1.82 (1.49 a 2.22), con gestodeno de 1.86 (1.59 a 2.18), con drospirenona de 1.64 (1.27 a 2.10) y con ciproterona de 1.88 (1.47 a 2.42).

Los comprimidos que sólo tienen progestágenos, 30 µg de levonorgestrel o 350 µg de noretisterona, y aquellos con 75 µg de desogestrel no se asociaron con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con la ausencia de tratamiento con AO. El RR ajustado de tromboembolismo en las mujeres con DIU fue de 0.89.

Discusión

El riesgo de tromboembolismo venoso en las mujeres tratadas con AO combinados disminuye en relación con la duración del tratamiento y con la menor dosis de estrógenos. Para la misma dosis de estrógenos y para la misma duración de la terapia, los AO con desogestrel, gestodeno o drospirenona se asocian con mayor riesgo de tromboembolismo respecto de los comprimidos con levonorgestrel. Los AO que sólo tienen progestágenos y los DIU que liberan hormonas no se asocian con un riesgo mayor.

Aunque las estimaciones podrían estar influidas en parte por la mejoría en los procedimientos diagnósticos, la consideración del año calendario permitió reducir este factor de error, señalan los expertos. La disminución de la dosis de estrógenos de 50 µg a 30 o 40 µg diminuyó en forma no significativa el riesgo de tromboembolismo pulmonar en un 17% a un 32%. La disminución a 20 µg en los comprimidos con desogestrel o con gestodeno se asoció con una reducción del riesgo del 18%, después de considerar la duración del tratamiento con AO.

El mayor riesgo de tromboembolismo en asociación con el uso de preparados con desogestrel o con gestodeno coincide con los resultados de algunos estudios anteriores. Por otra parte, las investigaciones previas han revelado un aumento de 3 veces en el riesgo de tromboembolismo en las mujeres que utilizan AO con ciproterona.

Las principales ventajas del estudio actual tienen que ver con el número elevado de eventos trombóticos considerados (n = 4 213) y con la posibilidad de evaluar el riesgo en asociación con diferentes AO. En cambio, una limitación importante fue la falta de información sobre la predisposición familiar y el índice de masa corporal, dos factores de confusión sustanciales. Asimismo, la validez de los diagnósticos no pudo ser corroborada y no se dispuso de información en relación con otros factores, como el estilo de vida.

En términos clínicos, concluyen los expertos, para las mujeres con peso normal y sin una predisposición genética conocida, se recomiendan los AO con dosis bajas de estrógenos. En cambio, en las mujeres con predisposición genética a las trombosis venosas, los AO que sólo tienen progestágenos o los DIU de liberación hormonal serían las alternativas de elección.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología