Farmacogenética y Mejoría Clínica: Estudio Retrospectivo

• TITULO : Farmacogenética y Mejoría Clínica: Estudio Retrospectivo
• AUTOR : Espadaler J, Tuson M, Lopez-Ibor M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pharmacogenetic Testing for the Guidance of Psychiatric Treatment: a Multicenter Retrospective Analysis
• CITA : CNS Spectrums 21:1-10, Abr 2016
• MICRO : En el presente estudio multicéntrico, la adhesión a las recomendaciones de las pruebas de farmacogenética aumentó la probabilidad de mejoría clínica en pacientes en los que el tratamiento previo había fracasado, ya sea por baja eficacia o falta de tolerabilidad.

Introducción

Las enfermedades psiquiátricas graves son difíciles de tratar, al punto que la depresión mayor, los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia, los trastornos bipolares y la distimia están entre las causas principales de carga por enfermedad en todo el mundo. Si bien existen opciones terapéuticas diversas, muchos pacientes no experimentan una mejoría sustancial o presentan efectos adversos que dificultan la continuidad del tratamiento. Así, es usual que los pacientes atraviesen meses de prueba y error hasta hallar el fármaco y la dosis correctos. En este contexto, las pruebas genéticas pueden guiar la selección del tratamiento óptimo para cada individuo. Diversas variantes genéticas pueden influir en la eficacia, el metabolismo o la seguridad de distintos psicofármacos, en tanto que algunas variables farmacogenéticas pueden asociarse con el cambio de la elección terapéutica y un número menor de intentos hasta encontrar la opción más apta. Sin embargo, la interpretación de los datos de farmacogenética es problemática.

El servicio de Neuropharmagen (NFG) realiza perfiles genéticos de pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos en busca de genes que modifiquen la eficacia, el metabolismo o la predisposición a los efectos adversos de un fármaco, según la información disponible y las normativas y recomendaciones más actuales. Esto facilita la interpretación de los resultados de las pruebas en estrategias clínicas eficaces.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si las pruebas farmacogenéticas de NFG añaden información útil a los profesionales médicos a la hora de elegir regímenes terapéuticos nuevos.

Métodos

El presente estudio fue un análisis observacional naturalístico, retrospectivo, de pacientes tratados entre mayo de 2010 y enero de 2013. Los datos provinieron de 3 centros de Madrid, España, que utilizaban las pruebas de NFG. Los establecimientos son clínicas privadas medianas que tratan individuos con trastornos psiquiátricos diversos. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de un trastorno psiquiátrico, en los que el tratamiento anterior había fracasado por falta de eficacia o tolerabilidad y se habían realizado pruebas de NFG. Fueron excluidos los individuos con valores menores de 3 en la Clinical Global Impression-Severity (CGI-S), falta de información inicial de la CGI-S o falta de información de los fármacos utilizados luego de las pruebas de NFG.

Las pruebas de NFG cubren 20 genes y proporcionan recomendaciones acerca de 35 fármacos o más que se utilizan en el tratamiento de la depresión, el trastorno bipolar, los trastornos de ansiedad, las psicosis y el trastorno obsesivo compulsivo, entre otras enfermedades. Los resultados del análisis tienen una demora de 5 días hábiles y se obtienen de una página segura de Internet. Los distintos fármacos reciben un color que corresponde a las características genéticas observadas (verde para la seguridad y la eficacia, blanco para los hallazgos neutrales y amarillo y rojo para los distintos grados de ineficacia posible o de efectos adversos). Luego, se informa de manera más detallada cada polimorfismo genético hallado.

Las historias clínicas se diferenciaron por los fármacos utilizados antes y después de los resultados de las pruebas de NFG. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: por un lado, los que recibieron los fármacos recomendados por las pruebas y, por otro, los que no lo hicieron.

Se analizaron variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes. El estado clínico se evaluó mediante la CGI-S, frecuentemente utilizada en la práctica, tanto al comienzo del seguimiento como luego de las pruebas de NFG. De acuerdo con las recomendaciones de las clínicas, se utilizaron los datos de la visita a los 3 meses de la realización de las pruebas. También, se evaluó la presencia de eventos adversos mediante la historia clínica. El criterio principal de valoración fue la disminución en el valor del puntaje de la CGI-S luego de las pruebas de NFG.

Resultados

Se evaluaron 267 pacientes; 76 cumplieron con algún criterio de exclusión y 9 no continuaron en el seguimiento. Los grupos no difirieron significativamente en las variables sociodemográficas y clínicas iniciales, excepto el diagnóstico de psicosis y de comorbilidades no psiquiátricas, más frecuentes entre los sujetos que no recibieron los fármacos recomendados por las pruebas de NFG. La razón más frecuente para la indicación de las pruebas fue la falta de eficacia, presente en más del 90% de los participantes de ambos grupos. El promedio de la duración de enfermedad fue de 13 años, lo que señaló la presencia de enfermedades psiquiátricas prolongadas.

A nivel clínico, la mejoría en la CGI-S fue clara en 83 de 89 (93%) pacientes que recibieron los fármacos recomendados por las pruebas genéticas frente a 76 de 93 (82%) sujetos que no recibieron los agentes recomendados. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.01).

En el análisis multivariado de regresión logística, los pacientes que recibieron los fármacos recomendados por las pruebas de NFG tuvieron 4 veces más posibilidades de mostrar una mejora en el puntaje de la CGI-S respecto de aquellos no tratados con los fármacos recomendados. Los valores más altos en la CGI-S y la menor edad se identificaron como predictores de una mejor respuesta.

Solo 12 pacientes informaron eventos adversos, 6 en cada grupo. El diagnóstico de depresión se asoció más frecuentemente con la aparición de eventos adversos, sin significación estadística.

Discusión

Dada la dificultad del tratamiento de los pacientes con trastornos psiquiátricos, la existencia de pruebas de farmacogenética puede proveer recomendaciones clínicas claras para ahorrar tiempo y maximizar el bienestar de cada individuo. El presente estudio retrospectivo y multicéntrico halló que el cumplimiento de las recomendaciones del NFG se asoció con mayores probabilidades de mejoría según la CGI-S. Estos resultados deben interpretarse en el contexto de enfermedades psiquiátricas crónicas y fracasos terapéuticos de los fármacos anteriormente utilizados; en ese sentido, los datos son promisorios. No se hallaron diferencias en el registro de eventos adversos entre los grupos, aunque el tamaño de la muestra pudo no ser el indicado para observar discrepancias al respecto.

Las pruebas farmacogenéticas pueden aumentar la confianza del paciente en el tratamiento; por lo tanto, la adhesión y el efecto placebo pueden verse incrementados. Debido a este fenómeno, se llevó a cabo el estudio en una población que había atravesado uniformemente las pruebas de NFG. Como estas pruebas son solo una parte del tratamiento, el papel de la formación y la experiencia de cada profesional tratante contribuyen en forma esencial a los resultados. Así, las razones para descartar las recomendaciones de la farmacogenética incluyeron la presentación sintomática de los pacientes, el cambio en otras drogas del plan en pacientes tratados con múltiples fármacos y la presencia de contraindicaciones o interacciones de riesgo.

Según los investigadores, el presente estudio tuvo algunas limitaciones: la naturaleza retrospectiva del protocolo disminuyó el nivel de la información adquirida, la CGI-S fue la única medida de mejoría analizada, y la población en estudio fue relativamente pequeña para la observación correcta de algunas variables. Sin embargo, los resultados fueron consistentes con la bibliografía existente acerca de las pruebas de farmacogenética.

Conclusión

En el presente estudio multicéntrico, la adhesión a las recomendaciones de las pruebas de farmacogenética aumentó la probabilidad de mejoría clínica en pacientes en los que las terapéuticas previas habían fracasado, ya sea por baja eficacia o por falta de tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología