Farmacología del Escitalopram para el Tratamiento de la Depresión

• AUTOR : Pastoor D, Gobburu J
• TITULO ORIGINAL : Clinical Pharmacology Review of Escitalopram for the Treatment of Depression
• CITA : Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 10(1):121-128, Ene 2014
• MICRO : Los autores llevan a cabo una revisión narrativa de las propiedades farmacológicas del escitalopram, y de su utilidad para el tratamiento de la depresión.

 

Introducción

La depresión es una de las causas más frecuentes de invalidez a nivel mundial, y es el motivo de cuantiosas pérdidas económicas debido a su tratamiento y los días de trabajo perdidos. Se estima que una tercera parte de los pacientes depresivos son diagnosticados con trastorno depresivo mayor (TDM). Este se caracteriza por síntomas de depresión significativos e intensos, con un alto riesgo de suicidio, y poca probabilidad de remisión espontánea. La prevalencia de TDM varía según el sexo: es de 5% a 12% entre los hombres y de 10% a 25% entre las mujeres.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son una clase de medicamentos que se utilizan de manera frecuente para el tratamiento del TDM. El escitalopram es el enantiómero S de la mezcla racémica del citalopram, con un mayor poder para inhibir la proteína transportadora de serotonina (PTS).

Los autores se proponen llevar a cabo una revisión de la farmacología del escitalopram para el tratamiento del TDM.

Farmacocinética y farmacodinámica

El escitalopram es el enantiómero S clínicamente activo del citalopram y se administra por vía oral. Se liga de manera selectiva a la PTS en el sistema nervioso central (SNC) inhibiendo la recaptación de 5-HT. Presenta una afinidad al menos 100 veces mayor por la PTS que el enantiómero R. Además, se une a un sitio alostérico que prolonga y estabiliza la unión al sitio primario de acción. In vitro, prácticamente no se une a los receptores adrenérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos y muscarínicos.

Una vez ingerido, su concentración plasmática máxima se alcanza a las 3 a 4 horas con una biodisponibilidad del 80%, y logra su estado estable entre los 7 y 10 días. Su vida media es de 27 a 32 horas, y es metabolizado por varias de las isoenzimas de citocromo P450 (CYP), como 2C19, 3A4 y 2D6. Sus metabolitos no presentan actividad clínica. Al ser metabolizado por varias isoenzimas, existen pocas variaciones genéticas que modifiquen su nivel en plasma.

En los pacientes ancianos, su vida media y área bajo la curva (ABC) pueden verse incrementadas en un 50%, aunque sin cambios en su concentración máxima. En los adolescentes sanos, su ABC puede reducirse en un 19%, con un incremento de su concentración máxima del 26%. Las alteraciones de la función hepática pueden duplicar su vida media, pero no es afectada en gran medida por las alteraciones de la función renal. No se recomienda una dosis ajustada en ningún tipo de paciente, aunque se sugiere cautela en los ancianos y en los enfermos con disfunción hepática al ajustar la dosis. Existen pocas interacciones con otros medicamentos; sin embargo, el omeprazol o los anticonceptivos orales podrían incrementar levemente sus niveles plasmáticos. A su vez, no modifica de manera significativa los niveles de otras drogas.

Ensayos clínicos sobre eficacia

Se llevaron a cabo tres estudios paralelos aleatorizados controlados con placebo de corta duración para evaluar la eficacia del escitalopram. Fueron estudiados pacientes adultos con diagnóstico de TDM según los criterios de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV). En dos se utilizaron dosis fijas, y en uno, dosis flexibles. Sólo se incluyeron pacientes con un puntaje de 22 o mayor en la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). No se realizaron estudios para explorar la dosis, y se extrapolaron para ello los datos de estudios previos.

El criterio de valoración más importante fue el puntaje en la MADRS en las semanas 1, 2, 4, 6 y 8, y su diferencia con respecto al basal desde el inicio hasta la semana 8. Los pacientes con buena respuesta se definieron como los que presentaron una mejoría mayor del 50%. Se utilizaron otras escalas validadas como criterios de valoración secundarios, como la Clinical Global Impessions Scale for Severity (CGI-S) y la Clinical Global Impessions Scale for Improvement (CGI-I).

En el primer estudio, se analizaron los datos de 119 pacientes, de los cuales 23% abandonaron el tratamiento. Con el placebo hubo más abandonos, por falta de efecto (4.9 % contra 2.5% para 10 mg de escitalopram, 0% para 20 mg y 0.8% para 40 mg). La media de edad fue de 40 años, y el 65% eran mujeres. El puntaje basal en la MADRS fue de 29, y los cambios promedio fueron de -9.4 para placebo, -12.8 para 10 mg de escitalopram, -13.9 para 20 mg y -12 para 40 mg. La diferencia contra placebo fue estadísticamente significativa para todos los grupos, pero no lo fue para las diferentes dosis de escitalopram.

En el segundo estudio los resultados fueron en general similares. En el grupo placebo fueron más los que interrumpieron el tratamiento, y también fue más efectivo el escitalopram para reducir el puntaje en la MADRS para todas las dosis. En el tercer estudio, a pesar de utilizar dosis flexibles, también se encontró una reducción en promedio del puntaje MADRS de -2.9, con el escitalopram. Además, se analizaron las recaídas, encontrándose que a las 36 semanas mejoró la cantidad de tiempo sin recaídas (176 contra 147 días), con una menor tasa de recaídas acumulada (26% contra 40%).

La aprobación para la población pediátrica se logró con un solo estudio, ya que se consideró contar con datos suficientes sobre el citalopram. En adolescentes, la tasa de abandono en el grupo de escitalopram fue de 37%, contra 30% del grupo placebo, sobre todo debido a efectos adversos, violación del protocolo y pérdida en el seguimiento. Para valorar sus efectos, se utilizó la Children Depression Rating Scale, Revised (CDRS-R). El cambio a la octava semana de tratamiento fue de -18.4 para el grupo placebo, y de -22.4 para el grupo escitalopram, con una diferencia promedio a favor del escitalopram de -3.36. En otros tres estudios, uno con escitalopram y dos con citalopram, los resultados fueron negativos. Sin embargo, se siguió considerando como efectiva su aplicación en pediatría, por extrapolación de los resultados en adultos.

Seguridad

Al analizar los datos de 715 pacientes de los ensayos controlados, se encontró que el 6% abandonó el tratamiento con escitalopram por efectos adversos, en comparación con el 2% de los 593 que recibieron placebo. Con la dosis de 10 mg la tasa de abandono no fue mayor que con el placebo, pero sí aumentó con dosis mayores. Los efectos adversos fueron similares a los descriptos con otros ISRS, en general leves y transitorios. Los más frecuentes fueron náuseas, trastornos de la eyaculación, insomnio, aumento de la sudoración, fatiga y somnolencia. También se encontró una prolongación del intervalo QT de 4.5 milisegundos para una dosis de 10 mg, y de 10.7 milisegundos para una dosis de 30 mg. No se encontraron diferencias con el placebo en cuanto a la incidencia de suicidio, aunque existe una alerta sobre un mayor riesgo de suicidio en pacientes pediátricos tratados con antidepresivos.

Conclusión

El escitalopram presenta un perfil farmacocinético favorable, con una sola toma diaria y sin efectos por interacción con las comidas. Tampoco presenta interacciones medicamentosas importantes, y tiene un margen terapéutico amplio. Debería tenerse cuidado en los pacientes ancianos y con disfunción hepática, monitorear los efectos adversos y evitar dosis mayores de 20 mg. El escitalopram es seguro, sin efectos adversos graves, y ha mostrado ser eficaz tanto a corto como largo plazo, en adultos y adolescentes.

Ref : PSIQ, NOVOHUMORAP, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría