Fármacos Biológicos para la Artritis Reumatoidea en la Vejez

• TITULO : Fármacos Biológicos para la Artritis Reumatoidea en la Vejez
• AUTOR : Sugihara T, Harigai M
• TITULO ORIGINAL : Targeting Low Disease Activity in Elderly-Onset Rheumatoid Arthritis: Current and Future Roles fo Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs
• CITA : Drugs & Aging 33(2): 97-107, Feb 2016
• MICRO : La artritis reumatoidea de inicio en la vejez es una entidad desafiante, y aún no se encuentra totalmente establecido el papel de los agentes biológicos en el tratamiento de esta enfermedad.

Introducción

En la última década se han desarrollado varios fármacos moduladores de la enfermedad de tipo biológico (biological disease-modifying antirheumatic drugs [BDMARD]) y, de la mano de esto, nuevas clasificaciones y estrategias de tratamiento, que han modificado la terapéutica actual de la artritis reumatoidea (AR). Para individuos de mediana edad se recomienda el tratamiento precoz con metotrexato (MTX), un DMARD no biológico. Los resultados de los ensayos clínicos y los estudios poblacionales revelan que mantener una remisión o una baja actividad de la enfermedad (BAE) al cambiar de fármaco es factible, y debe realizarse ya que se asocia con mejores resultados clínicos. Por ello, los BDMARD son indispensables. La European League against Rheumatism (EULAR) recomienda, ante la falla en la repuesta al MTX, cambiar el tratamiento hacia un BDMARD (antagonistas del factor de necrosis tumoral [TNF], inhibidores del coestimulador de linfocitos T, anticuerpos monoclonales bloqueantes de los receptores de la interleuquina-6 o agentes anti-células B). Recientemente se describió que en los sujetos añosos la tasa de comorbilidades dificulta el tratamiento óptimo, por lo que dicho grupo etario representa un desafío en la actualidad. Los autores se plantearon como objetivo revisar las características clínicas de la AR de inicio en la vejez(elderly-onset RA, EORA), la eficacia y la seguridad de los agentes biológicos en ellos y las dificultades clínicas en su implementación, así como las estrategias a futuro.

EORA

Se caracteriza, en general, por la presentación en mayores de 65 años, y algunos autores la clasifican como EORA temprana cuando aparece a partir de los 60 años. Se observó un incremento en su incidencia en los EE.UU., y se espera un incremento a nivel global dado el aumento en la expectativa de vida.

Se describió que la afección se da en forma similar en las articulaciones grandes y pequeñas, con niveles de factor reumatoideo (FR) y de anticuerpos anti-citrulina (anti-CCP) similares o levemente menores que en la AR de inicio a edad joven. Cuando se presenta como una artritis de hombros aguda es difícil de diferenciar de la polimialgia reumática.

Eficacia de los BDMARD en la EORA

Los antagonistas del TNF fueron ligeramente menos eficaces en la EORA que en la AR, principalmente en los sujetos > 75 años. Los autores sugieren investigar el efecto de los agentes biológicos en la EORA, dado el potencial daño articular irreversible.

En análisis post hoc de ensayos clínicos aleatorizados se demostró la eficacia con los inhibidores del TNF (etanercept, infliximab y adalimumab) en sujetos añosos con EORA. La combinación con MTX fue más eficaz que el MTX solo en los parámetros de función física, signos y síntomas de la enfermedad. Además, en estudios observacionales de Corea se comprobó que tanto la larga duración de la enfermedad como el inicio a edades mayores fueron asociadas con mayor riesgo de invalidez.

Los datos acerca del uso de tocilizumab, abatanercept, rituximab y tofacitinib en individuos añosos son escasos. Un registro francés demostró que el tocilizumab fue menos eficaz en pacientes > 65 años. Se sugiere realizar ensayos clínicos puntualmente en EORA con estos fármacos.

Seguridad de los BDMARD en la EORA

Los principales efectos adversos (EA) de los BDMARD son las alteraciones sistémicas y los problemas en el sitio de la administración, las infecciones e infestaciones, las alteraciones de los sistemas nervioso y respiratorio, torácicas y mediastinales, además de alteraciones de la piel y el tejido subcutáneo. Las más graves son infecciones, infestaciones y alteraciones torácicas y mediastinales. También se describió un potencial de malignización y alteraciones linfáticas y del sistema inmunitario. Los subanálisis de ensayos clínicos aleatorizados demostraron una tasa de eventos adversos similar al clasificar a los pacientes en mayores o menores de 65 años. Algunos describieron una mayor tasa de infecciones, que se discute a continuación.

Riesgo de infecciones en pacientes añosos con AR

Los pacientes con AR se encuentran más susceptibles a infecciones, aproximadamente un 45% a 83% más que la población general, con un riesgo de hospitalizaciones por infecciones de más del doble. La edad avanzada fue, en todos los estudios, un factor asociado con mayor riesgo de infecciones. Se describieron infecciones respiratorias, herpes zoster e infecciones cutáneas. El uso de glucocorticoides duplicó el riesgo de infecciones bacterianas graves en sujetos > 65 años en un registro de Medicare en EE.UU.

La edad fue un factor de riesgo independiente para infecciones graves en pacientes que utilizan inhibidores del TNF. Al comparar los agentes biológicos, el infliximab, el rituximab y el etanercept tuvieron una mayor tasa de hospitalizaciones por infecciones que el abatacept (39%, 36% y 24%, relativamente).

Desafíos para alcanzar la BAE en la EORA

En la práctica cotidiana, los médicos se encuentran con pacientes añosos que están en tratamiento para sus múltiples comorbilidades, y como muchas veces comparten mecanismos en común, se ha propuesto recientemente reemplazar el término comorbilidades por «multimorbilidades».

Enfermedad cardiovascular

Es más frecuente en pacientes con AR que en la población general, principalmente las afecciones relacionadas con la aterosclerosis. Un registro reciente en pacientes con AR de edad intermedia comprobó una reducción en la tasa de eventos cardiovasculares en aquellos tratados con antagonistas del TNF.

Enfermedad pulmonar intersticial

Esta afección incrementa tres veces el riesgo de muerte de los pacientes con AR, y se debe pesquisar antes del tratamiento, ya que ocurre más frecuentemente en los sujetos añosos. El riesgo de infecciones respiratorias asociadas con los tratamientos inmunológicos provoca una incertidumbre en la elección del tratamiento en los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial y en los añosos.

Fragilidad

Es un concepto clave en la terapéutica geriátrica. Los criterios actuales incluyen pérdida de peso o de musculatura, marcha lenta, fatiga, debilidad muscular y escasa actividad física. Con tres o más de estos puntos se considera a un paciente como frágil, y con uno o dos, como pre-frágil. Los pacientes con EORA se encuentran en alto riesgo de progresión a la fragilidad, ya que poseen deterioro en sus funciones, depresión, deterioro cognitivo, caídas, malnutrición y polifarmacia. Los autores destacan que los adultos con AR que están envejeciendo sin problemas, deberían ser tratados exhaustivamente, con el agregado de un plan de ejercicios físicos ajustado a cada individuo, y con la evaluación continua de la polifarmacia y las potenciales interacciones.

Papel de los BDMARD para alcanzar la BAE en la EORA

El pronóstico de los pacientes con EORA es similar al de la población joven con AR. Tanto los criterios de respuesta EULAR a la semana 12 como la tasa de individuos que no alcanzan BAE a la semana 24 fueron predictores de destrucción articular en pacientes tratados en forma óptima. Como la estrategia de lograr BAE con BDMARD demostró una reducción en las tasas de destrucción articular, el tratamiento óptimo requiere una evaluación minuciosa de los riesgos y beneficios, principalmente evaluando la tasa de infecciones graves. En diversos registros se demostró que la tasa de uso de los BDMARD fue menor en la EORA que en la AR en individuos jóvenes (25% y 33%, respectivamente), y que la tasa de uso de corticoides fue mayor en la EORA (41% y 37%, en el mismo orden).

A pesar de que la remisión total debería ser el objetivo principal de los tratamientos de la AR en los individuos jóvenes, la BAE puede ser una alternativa válida en la EORA precoz. Un estudio realizado por estos autores demostró que la adhesión a las terapéuticas intensivas se logró en el 83% de los pacientes a las 24 semanas y en el 75% a las 52 semanas (un tercio de los enfermos recibía BDMARD en la semana 52).

Las combinaciones de MTX y prednisolona pueden no ser bien toleradas a largo plazo, por lo que las combinaciones con agentes biológicos podrían ser una alternativa útil. En registros de EE.UU. se comprobó que la asociación de MTX con BDMARD logró que se eviten efectos adversos del MTX y se mantenga el tratamiento con BDMARD por mayor tiempo. Particularmente, la combinación de MTX en dosis de 10 mg al día con adalimumab podría ser un régimen útil para alcanzar la BAE y evitar la corticoterapia.

Próximas investigaciones clínicas

Los autores destacan la necesidad de incrementar el conocimiento y las investigaciones en los siguientes ítems: registros prospectivos multicéntricos de la seguridad y eficacia de los BDMARD en la EORA y la EORA precoz, con inclusión de información acerca de dosis, tasas de BAE o remisión; evaluación del impacto de la fragilidad y la multimorbilidad en la progresión de la enfermedad; determinar objetivos de tratamiento en la EORA, en función de los riesgos y beneficios; análisis de pacientes que se encuentran en ensayos clínicos con los nuevos tratamientos; establecer una estrategia de tratamiento definida para la EORA precoz.

Conclusiones

Se debe identificar cuál es la estrategia de tratamiento ideal para la EORA o la EORA precoz y el papel de los agentes biológicos en ellos, dado que cada vez hay más pacientes con estas afecciones. La multimorbilidad, la fragilidad, las interacciones y los efectos adversos de los fármacos administrados se deben tener en cuenta, y se sugiere un abordaje multidisciplinario para lograr un tratamiento exitoso, lo cual es desafiante en esta sociedad que progresivamente envejece.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Reumatología - Traumatología