Laboratorios Bagó > Bibliografías > Farmacoterapia Cardiovascular y Fitoterapia: Riesgo de Interacción entre Drogas

Introducción

El interés por las medicinas alternativas es creciente. La automedicación con hierbas constituye una de las terapias alternativas más populares. Debido a que las drogas fitoterápicas son una mezcla de más de un ingrediente activo, aumenta la probabilidad de interacciones hierba-droga. Además, la mayoría de las personas que utilizan productos fitoterápicos no se lo manifiestan al médico, lo que incrementa la posibilidad de interacciones no identificadas. Datos recientes indicaron que existen interacciones potencialmente graves entre algunas de las drogas fitoterápicas más frecuentes y los productos farmacéuticos convencionales utilizados comúnmente, entre los que se encuentran los fármacos cardiovasculares. En esta reseña, los autores analizaron los datos clínicos existentes sobre las interacciones sospechadas entre drogas fitoterápicas y farmacoterapia cardiovascular convencional. El objetivo fue alertar a los profesionales de la salud sobre el hecho de que las drogas fitoterápicas no están completamente libres de riesgos para los pacientes con patología cardiovascular para que puedan aconsejar adecuadamente a sus enfermos.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática mediante la base de datos Medline, entre enero de 1966 y febrero de 2003. También se revisaron los libros recientemente publicados sobre las interacciones hierba-droga o herbalismo y las referencias bibliográficas de los artículos. No se impusieron restricciones de lenguaje. Los primeros 3 autores examinaron todos los informes clínicos sobre interacciones y extrajeron los datos principales en tablas predefinidas, mientras que el autor con más experiencia validó los resultados. Se excluyeron los experimentos in vitro.

Resultados

Se encontraron 43 informes de casos de interacciones entre drogas fitoterápicas y cardiovasculares convencionales (aparecidos en 21 publicaciones) y 8 estudios clínicos. La warfarina fue la droga más comúnmente estudiada (37 casos y un ensayo clínico).

Interacciones con drogas inotrópicas cardíacas

La digoxina es un glucósido cardíaco que se origina en la planta de digital. La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) tiene propiedades antidepresivas y demostró ser efectiva para la depresión leve a moderada, pero no para la depresión mayor.

Un estudio a simple ciego, controlado con placebo con dos grupos paralelos mostró que la hierba de San Juan redujo los niveles de digoxina después de 10 días de tratamiento concomitante. Se demostró que esta hierba induce la glucoproteína P, producto del gen de multirresistencia, que media la absorción intestinal, la distribución y la excreción renal de digoxina. Por medio de este mecanismo la hierba de San Juan puede reducir la eficacia de la digoxina y, por ende, hacer que el paciente no responda a la terapia; mientras que es de esperar un aumento de la toxicidad con la suspensión de la hierba.

El ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus) tiene efectos inmunomoduladores, antiinflamatorios, antitumorales e hipoglucemiantes. Se utiliza comúnmente para el tratamiento de la pérdida de energía y memoria, el estrés y la disfunción sexual masculina, aunque no hay pruebas clínicas que avalen su uso. Se informó que la ingestión de ginseng siberiano se asoció con niveles incrementados de digoxina, aunque no hubo signos de toxicidad a pesar de una concentración de digoxina de 5.2 ng/l. Este producto se analizó en búsqueda de contaminación con digoxina o digitoxina, con resultados negativos. Es posible que el ginseng siberiano contenga algún componente que pueda interferir con las pruebas para la determinación de digoxina.

La goma guar (Cyamopsis tetragonolobus) tiene propiedades hipoglucemiantes e hipolipemiantes y se utiliza frecuentemente para el tratamiento de la obesidad, diabetes e hipercolesterolemia; hay pruebas clínicas de un efecto mínimo sobre los niveles de colesterol, pero es inefectiva para la obesidad. Un ensayo doble ciego en 10 voluntarios sanos mostró que la goma guar redujo las concentraciones séricas de digoxina durante el período de absorción temprana, muy probablemente debido a su capacidad para disminuir el vaciamiento gástrico, con la consiguiente demora transitoria en la absorción de la digoxina.

El salvado de trigo estimula la peristalsis intestinal y se utiliza comúnmente para tratar la constipación y la obesidad. Los datos clínicos avalan su uso en la constipación, pero no en la obesidad. Un estudio aleatorizado en 30 pacientes geriátricos demostró que el salvado de trigo redujo las concentraciones de digoxina (probablemente al disminuir la absorción mediante el atrapamiento por las fibras contenidas en el salvado de trigo), aunque los niveles estuvieron dentro de los límites terapéuticos. Esta interacción no tuvo influencia clínicamente relevante sobre la acción terapéutica de la digoxina.

Interacciones con agentes antihipertensivos

El ginkgo (Ginkgo biloba) es un vasodilatador periférico, usado con frecuencia para el tratamiento de trastornos circulatorios y sobre el cual existen pruebas clínicas de sus beneficios para la terapia de la claudicación intermitente, tinnitus y demencia (inclusive la enfermedad de Alzheimer). Sin embargo, se observó un incremento de la presión arterial después de su ingesta en un paciente anciano tratado con un diurético tiazídico por hipertensión. No se encontró un mecanismo farmacológico racional que explicase este hallazgo inusual.

Se informó un caso de cuadriplejía fláccida debida a profunda hipopotasemia causada por la ingestión de pequeñas cantidades de regaliz contenido en un laxante administrado junto con el tratamiento antihipertensivo. La interacción pudo deberse a un efecto aditivo de la excreción de potasio, ya que algunos antihipertensivos y el regalíz (que posee efectos mineralocorticoides) pueden provocar su excreción.

Interacción con drogas inhibidoras de la agregación plaquetaria

Se informó el caso de un paciente tratado con aspirina por cinco años que experimentó hemorragia ocular y visión borrosa luego de la automedicación con Ginkgo biloba por una semana. Luego de su suspensión, no hubo recurrencia de la hemorragia por un período de seguimiento de tres meses. La interacción probablemente sea consecuencia de un efecto aditivo sobre la función plaquetaria, ya que el ginkgólido B de esta planta es un potente antagonista del receptor del PAF (factor activador de plaquetas).

El tamarindo (Tamarindus indica) cuyos principales constituyentes son azúcares y mucílagos, estimula la peristalsis intestinal, se utiliza para el tratamiento de la constipación y también como un alimento y tiene eficacia comprobada como laxante. Un ensayo clínico realizado en seis voluntarios sanos mostró que el extracto de tamarindo incorporado en una comida tradicional incrementó los niveles plasmáticos de aspirina y ácido salicílico (un metabolito de la aspirina), aunque se desconoce el mecanismo de tal interacción.

Interacciones con anticoagulantes (warfarina y fenprocumon)

La warfarina debe su acción anticoagulante a su capacidad para antagonizar la función como cofactor de la vitamina K. En teoría, puede esperarse un aumento de los efectos anticoagulantes cuando se utiliza combinada con hierbas que contienen cumarina tales como el boldo, fenogreco, don quai y PC-SPES (mezcla de hierbas anticancerosas, promovida para el cáncer de próstata) o con hierbas con efectos antiplaquetarios (danshen, ajo y ginkgo). Por el contrario, las hierbas que contienen vitamina K como el té verde pueden antagonizar el efecto anticoagulante de la warfarina. Los informes de casos clínicos indicaron un incremento de los efectos anticoagulantes de la warfarina con la combinación de boldo, fenogreco (Trigonella foenum-graecum), ajo (utilizado comúnmente como antihipertensivo e hipolipemiante y para la prevención de la aterosclerosis por sus efectos antihipertensivos, hipolipemiantes y antiplaquetarios), danshen (Salvia miltiorrhiza), garra del diablo (Harpagophytum procumbens), dong quai (Angelica sinensis), ginkgo, papaya, Lycium y mango; mientras que hubo un menor efecto anticoagulante con la coadministración con ginseng, té verde, soja y la hierba de San Juan. Dado el estrecho índice terapéutico de la warfarina, ambos tipos de efectos pueden tener consecuencias graves. El boldo (utilizado para la indigestión, constipación y trastornos hepáticos por sus propiedades coleréticas y colagogas, aunque sin pruebas clínicas), el fenogreco (hierba con propiedades hipolipemiantes e hipoglucemiantes, promisoria según datos clínicos para la reducción de los niveles de colesterol), el dong quai (hierba promovida para los trastornos ginecológicos y circulatorios por sus efectos estrogénicos, antiinflamatorios y vasorrelajantes, aunque sin pruebas clínicas) y PC-SPES al contener cumarina pudieron interactuar con la warfarina de modo aditivo o sinérgico. También tuvieron efectos aditivos sobre los mecanismos de la coagulación, las hierbas con actividad antiplaquetaria (danshen, ajo y ginkgo). El danshen (hierba promovida para el tratamiento de la angina de pecho, infarto de miocardio y enfermedades isquémicas por sus propiedades vasorrelajantes, antiisquémicas, antiplaquetarias y antioxidantes, aunque de eficacia no probada), además de sus efectos antiplaquetarios, incrementa la absorción y disminuye la eliminación de la warfarina. Se desconocen los mecanismos por los cuales la garra del diablo (hierba promovida para el alivio del dolor musculoesquelético por sus efectos antiinflamatorios) interactúa con la warfarina, pero es poco probable que afecte la función plaquetaria ya que, a diferencia de la aspirina, no influye sobre la producción de eicosanoides sanguíneos. También se informaron casos de incremento del índice normalizado internacional (INR) después de la administración de curbicina, una preparación que contiene Serenoa repens (efectiva para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna por sus propiedades antiandrogénicas y antiinflamatorias), semillas de calabaza y vitamina E; mango, Lycium y papaya, que se normalizó luego de la suspensión de estas hierbas. En la bibliografía no se encontró ningún efecto anticoagulante asociado con los dos componentes principales de la curbicina, pero se demostró que la vitamina E antagoniza los efectos de la vitamina K y puede llevar a un riesgo aumentado de hemorragias, especialmente en los pacientes tratados con anticoagulantes orales. Se desconoce el mecanismo por el cual el Lycium (una hierba china con posibles efectos tónicos en diferentes órganos) interactuó con la warfarina; la débil inhibición del sistema del citocromo CYP2C9 que produce in vitro no explica la interacción. El mecanismo más probable de interacción del mango (utilizado para la constipación y como fuente de vitaminas) se debe al efecto inhibitorio del retinol (vitamina A) que contiene, sobre el CYP2C9, lo cual lleva a incrementos moderados de las concentraciones de warfarina y al aumento del INR. Los mecanismos farmacológicos por los cuales la papaya afecta la coagulación son desconocidos, pero debido a que la interacción con warfarina es potencialmente fatal, se contraindica su consumo durante el tratamiento.

Si bien se informó actividad antiplaquetaria del ginseng, se comunicó un caso con disminución del INR, de mecanismo desconocido. Un estudio farmacocinético en ratas no mostró una interacción significativa entre el ginseng y la warfarina. El té verde (promovido para la prevención del cáncer, enfermedades cardiovasculares y para el tratamiento adyuvante del sida por sus propiedades antimutagénicas, antioxidantes, hipolipemiantes, antitumorales) es una fuente significativa de vitamina K y de este modo pudo antagonizar el efecto de la warfarina sobre la inhibición de la producción de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Se desconoce el mecanismo del efecto anticoagulante de la soja. La hierba de San Juan activa las enzimas del citocromo P450, inclusive el CYP1A2 (principal responsable del metabolismo hepático de la warfarina) y así aumenta el metabolismo de la warfarina y disminuye su efecto anticoagulante.

El fenprocumon es un anticoagulante químicamente relacionado con la warfarina, que al igual que en el caso de la warfarina puede interactuar potencialmente con hierbas que contengan cumarina, vitamina K o que tengan efectos antiplaquetarios. En un estudio clínico se demostró que la hierba de San Juan redujo las concentraciones plasmáticas de fenprocumon mediante la inducción de las enzimas hepáticas. En un ensayo con 7 voluntarios sanos se observó que la ingesta de 35 g de salvado de trigo redujo los niveles plasmáticos de fenprocumon, probablemente debido a una disminución en la tasa de absorción por el atrapamiento de la droga en las fibras del salvado. Sin embargo, también se observó un incremento en la fracción libre plasmática del fenprocumon, que no puede explicarse por las propiedades biológicas del salvado de trigo. La menor absorción puede disminuir la eficacia, mientras que el incremento en la fracción libre plasmática puede aumentar la actividad del fenprocumon; de modo que el significado clínico de esta interacción es impredecible.

Interacción con drogas hipolipemiantes

En un estudio clínico se observó una disminución de las concentraciones plasmáticas de simvastatina, pero no de pravastatina, con el tratamiento por 14 días con la hierba de San Juan, debido probablemente a la inducción de las enzimas del CYP3A4 en la pared intestinal y hepática (vía metabólica de la simvastatina). En otro ensayo se encontró una disminución de la absorción de lovastatina con la administración concomitante de peptina y salvado de avena, posiblemente secundaria al atrapamiento de la lovastatina por las fibras del salvado o la pectina.

Discusión

Las interacciones hierba-droga están basadas en los mismos mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos que los de las interacciones droga-droga. Las hierbas pueden afectar la absorción, el metabolismo o la excreción de las drogas cardiovasculares administradas concomitantemente. Además, las interacciones pueden ser aditivas o sinérgicas o por el contrario antagónicas. Sobre la base de los datos analizados, hay pocas dudas de que existen interacciones entre las hierbas y las drogas cardiovasculares, aunque la incidencia real es desconocida. Sin embargo, la mayoría de la información provino de comunicaciones de casos, lo cual limita la determinación de causalidad.

En conclusión, la interacción entre las drogas fitoterápicas y las cardiovasculares es importante desde el punto de vista de la seguridad. Los pacientes bajo tratamiento anticoagulante presentan un riesgo mayor para las interacciones. Es necesaria la realización de más investigaciones sobre el tema y que los profesionales de la salud tomen conciencia de las potenciales interacciones hierba-droga.