Formulan Pautas Terapéuticas para la Sarcoidosis Pulmonar

• AUTOR : Schutt A, Bullington W, Judson M
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy for Pulmonary Sarcoidosis: A Delphi Consensus Study
• CITA : Respiratory Medicine 104(5):717-723, May 2010
• MICRO : Ante la carencia de ensayos científicos sin errores metodológicos y comparables, los autores realizaron un consenso acerca del tratamiento de la sarcoidosis pulmonar sobre la base de tres cuestionarios, que fueron respondidos por expertos en el tema.

 

Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica, de evolución clínica variable, motivo por el cual el tratamiento no siempre está indicado. Los corticoides son la terapia de elección. Debido a que la mayor parte de los trabajos clínicos son inadecuados, no existe un tratamiento estándar para esta entidad, ni tampoco normativas que indiquen el momento de iniciar el tratamiento, sus dosis y duración, así como la necesidad de emplear esquemas alternativos. El método délfico consiste en reunir un panel de expertos para alcanzar un consenso acerca de un tema en el que se carece de una respuesta objetiva. El objetivo de este trabajo fue realizar un estudio de consenso para tratar de responder algunos de estos interrogantes sobre el tratamiento de la sarcoidosis.

Métodos

Los autores emplearon un método délfico modificado. Realizaron un cuestionario de seis preguntas sobre el tratamiento de la sarcoidosis con el sistema de elección múltiple, a fin de disminuir el tiempo necesario para llegar al consenso. La primera ronda de preguntas se hizo en forma presencial, y las dos siguientes, por correo electrónico. Se alentó a los participantes a que aportaran datos, bibliografía y comentarios, que luego se distribuyeron en forma anónima a todos los miembros del panel. Se consideró que los participantes habían llegado a un consenso cuando alcanzaron un grado de acuerdo del 70%.

Resultados

El cuestionario fue respondido por 36 expertos en sarcoidosis, el 89% de ellos con una formación superior a cinco años. La mayor parte del panel (65%) había tratado más de 25 pacientes por año, el 44% había formado parte de al menos un ensayo clínico y el 59% había colaborado en alguna publicación referida al tema. Los autores evaluaron la coherencia de las respuestas a través del porcentaje de participantes que cambiaron sus respuestas a lo largo de las rondas: si bien hubo cambios significativos, éstos no impidieron llegar a un consenso. En las tres sesiones de preguntas, se obtuvo un índice de respuestas de entre el 83% y el 100%.

Discusión

En la opinión de los autores, ante la falta de información válida y comparable para determinar cuál es el tratamiento óptimo de la sarcoidosis, el empleo de la técnica délfica permitió alcanzar un consenso en algunos aspectos. Los autores destacan que el panel estaba compuesto por expertos en esta entidad. En el trabajo, no se hallaron diferencias significativas entre los médicos que tratan a más de cien pacientes por año y los que tratan menos, lo cual indica que sus opiniones fueron coherentes. Las preguntas se limitaban a un cierto número de aspectos importantes del tratamiento. Este trabajo permitió alcanzar el consenso en los siguientes puntos. En primer lugar, el tratamiento inicial de elección son los corticoides orales. En segundo lugar, los expertos no recomiendan la asociación rutinaria entre los corticoides orales y los inhalatorios como esquema terapéutico inicial. En tercer lugar, la dosis máxima diaria de prednisona en la fase aguda de la entidad no debe superar los 40 mg o su equivalente. En cuarto lugar, la disminución de la dosis de prednisona hasta los 10 mg es un tratamiento adecuado para la sarcoidosis crónica. Finalmente, el metotrexato es la droga de elección para el reemplazo parcial o total de los corticoides.

Las preguntas en las que no se logró un consenso fueron calificadas como controvertidas y, en la opinión de los autores, son áreas que deberían investigarse en el futuro. En primer lugar, no se logró un acuerdo acerca de la dosis inicial de tratamiento. El consenso de los organismos internacionales (la American Thoracic Society, la European Respiratory Society y la World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders) propuso entre 20 y 40 mg de prednisona. Entre un 75% y un 87%de los expertos estuvieron de acuerdo con este amplio intervalo de dosis, por lo que los autores creen que se llegó a un cierto grado de consenso.

En segundo lugar, resultó controvertida la decisión de iniciar el tratamiento en pacientes con sarcoidosis moderada, ya fuera valorada clínicamente, por imágenes o por el laboratorio pulmonar. Algunos expertos se inclinaron por iniciarlo, y otros, por una conducta expectante. Los autores destacan la falta de coherencia acerca de las dosis terapéuticas que se manifestó entre la primera y la segunda ronda del cuestionario. Este hecho sugiere que los expertos carecen de una opinión coherente sobre la dosis que debe emplearse, y que pudieron verse influenciados por las repuestas de las rondas de preguntas. No obstante, la variación hallada no fue suficiente como para alterar el grado de consenso alcanzado.

Los autores advierten las limitaciones de este estudio. En primer lugar, el empleo de un cuestionario con opciones múltiples pudo limitar las respuestas o inducir sesgo; sin embargo, como parte del trabajo, los investigadores alentaron a los expertos a agregar comentarios a las respuestas. Dichos comentarios fueron incorporados en las rondas siguientes del cuestionario. En segundo lugar, no todos los expertos respondieron todas las preguntas, si bien el índice de respuesta fue elevado. En tercer lugar, es posible que no todos los que respondieron el cuestionario fueran expertos en sarcoidosis, aunque eso no impidió llegar a un consenso. Finalmente, la mayor parte de los expertos se desempeña en Estados Unidos, por lo que es posible que los resultados no puedan generalizarse, ya que la sarcoidosis presenta variaciones en las distintas regiones del mundo.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que el método délfico ha aclarado algunos aspectos acerca del tratamiento de la sarcoidosis mediante el consenso de un panel de expertos. Esta metodología podría considerarse adecuada, dada la carencia de información basada en datos científicos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología