Fracaso de los Corticosteroides y Mesalazina en la Prevención de Proctitis Aguda en Tratamientos Radiantes

• TITULO : Fracaso de los Corticosteroides y Mesalazina en la Prevención de Proctitis Aguda en Tratamientos Radiantes
• AUTOR : Sanguineti G, Franzone P, Vitale V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Sucralfate Versus Mesalazine Versus Hydrocortisone in the Prevention of Acute Radiation Proctitis During Conformal Radiotherapy for Prostate Carcinoma
• CITA : Strahlentherapie und Onkologie (7): 464-470 2003
• MICRO : La proctitis aguda es un evento adverso común en los tratamientos radiantes. En este ensayo clínico se evaluó el uso de corticosteroides o mesalazina como agentes preventivos.

Introducción

Los pacientes que reciben radioterapia para el cáncer de próstata, frecuentemente presentan toxicidad rectal aguda como evento adverso. La incidencia de toxicidad aguda grado 2+ varía, según diferentes ensayos clínicos, entre el 19% y 71%. Esta variabilidad se debe a las diferencias en la interpretación de los criterios Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).

Dicha toxicidad produce molestias en los pacientes, lo que reduce la adhesión al tratamiento y la calidad de vida.

Además, los autores también han informado de una correlación entre la toxicidad rectal aguda y tardía. A pesar de que esto no representa un hallazgo inequívoco o una relación causal , la profilaxis en toxicidad aguda podría traducirse en una menor incidencia de reacciones tardías. Esto es particularmente atractivo debido a que la toxicidad rectal tardía representa un importante factor limitante en el incremento de la dosis.

Hasta el momento no se ha logrado establecer, a partir de estudios aleatorizados, el beneficio de ningún abordaje para el tratamiento de la proctitis inducida por radiación. En particular la terapia con sucralfato no fue beneficiosa en la prevención de la toxicidad por radiación en el intestino delgado y el recto. Con respecto al ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), los datos son controvertidos; en algunos estudios se observó reducción de la toxicidad, pero en otros se informó el efecto contrario. Finalmente, los corticosteroides han sido utilizados para el tratamiento de la proctitis aguda y tardía inducida por radiación, aunque esto no ha sido estudiado en ningún ensayo clínico aleatorizado.

El objetivo del presente ensayo clínico fue definir el papel del 5-ASA y la hidrocortisona en la prevención de la proctitis aguda inducida por radioterapia.

Pacientes y métodos

Se ofreció participar del ensayo clínico a todos los pacientes con carcinoma de próstata localizado, que recibirían radioterapia conformal tridimensional (3DCRT, three-dimensional conformal radiotherapy) a 76 Gy. La mediana de edad fue 70 años. Los pacientes fueron tratados a 2 Gy por fracción, 5 fracciones a la semana. No se permitieron suspensiones de la terapia debido a toxicidad rectal aguda.

Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria en 3 grupos : 3 g de sucralfato en 15 ml de suspensión por enema, 4 g de mesalazina en gel por enema o 100 mg de hidrocortisona en espuma por enema. La aleatorización fue enmascarada para los investigadores, no así para los pacientes.

La toxicidad rectal aguda fue determinada con los criterios RTOG por uno de dos médicos tratantes. El tiempo de aparición de toxicidad grado 2+ fue tomado como criterio de valoración. Se incluyó en el análisis la dosis semanal (DS) administrada debido a que es un predictor importante de toxicidad aguda.

Se efectuaron análisis univariados y multivariados para determinar la incidencia de reacciones de grado 2+, en relación con variables clínicas, anatómicas y de dosificación. El análisis se realizó en la población con intención de tratar.

Resultados

Desde agosto de 1999 hasta mayo de 2001 fueron distribuidos aleatoriamente 134 pacientes; 63 fueron asignados a sucralfato, 8 a mesalazina y 63 a hidrocortisona. La rama correspondiente a mesalazina fue suspendida tempranamente debido a que, de los 8 pacientes, 7 de ellos presentaron toxicidad aguda.

La adhesión fue satisfactoria. Solamente 3 sujetos no recibieron el tratamiento completo a 76 Gy.

En total, 80 pacientes presentaron toxicidad rectal aguda de grado 2+ al final del tratamiento (59.7%); 41 de ellos informaron toxicidad de grado 3 y ninguno presentó toxicidad de grado 4.

La incidencia acumulada de toxicidad rectal aguda por grupo de tratamiento fue la siguiente: 61.9% + 6.1% para la el grupo de sucralfato; 87.5% + 11.7% para el de mesalazina y 52.4% + 6.2% para el de hidrocortisona. La diferencia entre los grupos de mesalazina y de sucralfato fue estadísticamente significativa, no así aquellas entre los grupos de sucralfato y de hidrocortisona.

Los pacientes que recibieron una DS acumulada en 3 semanas (DS123) menor de 28 Gy tuvieron un 50% menos de probabilidad de presentar toxicidad aguda, en comparación con aquellos que recibieron 30 a 32 Gy.

En el análisis multivariado, el grupo de tratamiento y la DS123 fueron los únicos predictores independientes de proctitis aguda. Los pacientes que recibieron mesalazina presentaron un incremento del riesgo en comparación con el grupo que recibió sucralfato.

Discusión

Comentan los autores que debido a la falta de presupuesto, o al interés de las compañías farmacéuticas, este ensayo clínico no utilizó placebo y resultó en un estudio simple ciego. Para disminuir el sesgo se decidió que los pacientes que recibieron sucralfato representarían el grupo control, debido a que investigaciones previas fallaron en demostrar la eficacia del sucralfato para la prevención de la proctitis aguda comparado con placebo.

Se ha investigado previamente el papel del 5-ASA en la prevención de la toxicidad aguda por radiación. Este fármaco es utilizado en forma satisfactoria en el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria e interfiere en el metabolismo de los eicosanoides, cuya producción aumenta durante las fases agudas de la toxicidad. Los resultados verificados entes de este estudio no fueron concluyentes. En este ensayo, el grupo de mesalazina debió ser suspendido tempranamente debido a la alta incidencia de reacciones de toxicidad aguda, con lo que se concluyó que el 5-ASA debe ser contraindicado durante la radioterapia.

Finalmente, el grupo de corticosteroides fue elegido por varios motivos. Por un lado, los esteroides tópicos son utilizados en el tratamiento de la proctitis aguda y la tardía. También han sido utilizados como protectores de la mucosa esofágica durante el tratamiento de radiación. Sin embargo, ningún estudio previo analizó el papel de los esteroides tópicos para la prevención de la toxicidad aguda por radiación. Por su parte, esta investigación no pudo demostrar el beneficio de la hidrocortisona tópica con respecto al sucralfato.

No resulta sorpresivo encontrar que la dosis acumulada resultó una variable predictora; en este estudio se observó que la acumulación menor de 26 Gy en 3 semanas reduce la toxicidad de grado 2+ en un 50%.

Conclusión

Debido a la suspensión temprana del grupo de mesalazina tópica causada por la alta incidencia de reacciones adversas, la misma se encuentra contraindicada durante la radioterapia. El tratamiento con hidrocortisona no es superior a aquel con sucralfato para la prevención de la toxicidad rectal aguda. La dosis acumulada resultó ser la única variable predictora en la prevención de proctitis aguda.

Especialidad: Bibliografía - Oncología