Hialuronato de Sodio para el Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Guidolin D, Roncheti I, Frizziero L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Morphological Analysis of Articular Cartilage Biopsies from a Randomized, Clinical Study Comparing the Effects of 500-730 kDa Sodium Hyaluronate (Hyalgan®) and Methylprednisolone Acetate on Primary Osteoarthritis of the Knee
• CITA : Osteoarthritis and Cartilage 9(4):371-381, May 2001
• MICRO : El estudio muestra que el ácido hialuronico de 500-730 kDa es una herramienta útil en el tratamiento de la artrosis, con una actividad potencialmente modificadora de la estructura de la articulación dañada, más eficaz que el uso de metilprednisolona intraarticular.

Introducción

La artrosis u osteoartritis es actualmente considerada un proceso patológico que afecta la articulación en forma completa. Está originada por una variedad de mecanismos y termina en una degradación progresiva del cartílago articular.

El ácido hialurónico es una molécula natural que desempeña un papel esencial en todas las regiones de la articulación. Es activamente sintetizada por los sinovitos y determina las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. En el cartílago, en donde forma complejos permanentes con los proteoglucanos, el ácido hialurónico es vital en el mantenimiento de las características estructurales y funcionales de este tejido. Además, el ácido hialurónico, libre o asociado en forma débil con proteoglucanos de estructura corta, contribuye a la formación de una capa amorfa de 0.6 µm de espesor, que recubre la superficie articular del cartílago, contribuye a los mecanismos de lubricación en condiciones de carga extrema y protege parcialmente la penetración de células inflamatorias y enzimas líticas a los tejidos.

Es bien sabido que en los procesos patológicos, como la artrosis o la artritis reumatoidea, el peso molecular del ácido hialurónico del líquido sinovial está reducido y su concentración también se encuentra disminuida, debido mayormente a la acumulación dentro de la cavidad articular de líquido derivado de la inflamación de los vasos sanguíneos sinoviales.

Recientemente, los efectos de la terapia con ácido hialurónico en articulaciones de seres humanos han sido directamente monitorizados mediante el uso de artroscopia y el análisis de las características histomorfológicas de biopsias del tejido articular. Los resultados mostraron que el ácido hialurónico induce un mejoramiento de varias características estructurales tanto de la membrana sinovial como del cartílago, lo que abre una posibilidad de que el ácido hialurónico pueda llegar a ser un fármaco candidato para modificar las estructuras dañadas durante este proceso patológico.

Para analizar con mayor intensidad los efectos de una fracción específica de ácido hialurónico (500-730 kDa) sobre los tejidos estructurales de la articulación en la artrosis, los autores llevaron a cabo un estudio de microscopia electrónica e histología sobre las muestras de cartílago de pacientes que presentaban artrosis de rodilla al inicio del estudio y 6 meses después del tratamiento con inyecciones locales de ácido hialurónico. Los resultados obtenidos con ácido hialurónico fueron comparados con resultados obtenidos en el tratamiento de la misma patología con acetato de metilprednisolona.

Materiales y métodos

El estudio está centrado en el análisis de muestras de biopsias de un ensayo clínico llevado a cabo con 50 pacientes que tenían entre 38 y 73 años, con artrosis primaria de rodilla. El estudio duró seis meses, fue aleatorizado y controlado, la artrosis fue diagnosticada mediante el uso de los criterios del American College of Rheumatology y fue confirmada mediante artroscopia.

La mitad de los pacientes fueron tratados con ácido hialurónico y la otra mitad con acetato de metilprednisolona, la distribución se realizó al azar. En los pacientes que presentaban artrosis bilateral se realizó el tratamiento en la rodilla más afectada.

El esquema de tratamiento incluyó inyecciones intraarticulares con 2 ml de ácido hialurónico de 500 a 730 kDa (10 mg/ml en 2 ml de solución salina) una vez por semana por cinco semanas, o 1 ml de acetato de metilprednisolona (40 mg/ml en solución salina) una vez por semana por tres semanas.

Durante el tratamiento se realizaron pruebas de sangre y orina en forma reiterada y ningún paciente ingirió analgésicos o fármacos antiinflamatorios no esteroides en forma regular. En el día 180 de tratamiento, los pacientes eran sometidos a una segunda artroscopia, y si el enfermo aceptaba, se le realizaba una segunda toma de biopsia para estudios morfológicos.

En el presente estudio solamente se incluyeron muestras de cartílago provenientes de pacientes con artrosis primaria a quienes se les practicaron ambas artroscopias con toma de muestras.

Un grupo control de muestras de cartílago normales fueron obtenidas de 19 pacientes a quienes se les realizó artroscopia con toma de muestra por dolor, pero que no presentaron signos de artrosis ni de artritis reumatoidea.

Para realizar el análisis morfológico se obtuvieron tres tomas de muestras al azar en cada biopsia y el análisis se llevó a cabo a ciego. Mediante el uso de un sistema computarizado de análisis de la imagen en las capas tangencial e intermedia del cartílago articular (zona I y zona II, respectivamente), se evaluó una serie de parámetros. A través del microscopio se estableció el número de condrocitos por unidad de volumen y se determinó la densidad de volumen de las células.

Resultados

Observaciones al inicio del tratamiento

La superficie articular presentaba fibrilaciones y fisuras y la densidad de las células se encontraba disminuida en ambas zonas (I y II) con respecto al grupo control normal.

Cuando se observó con la microscopia electrónica, todas las muestras al inicio del estudio presentaron modificaciones detectables en la capa superficial amorfa que recubre la superficie libre articular. Las modificaciones afectaban tanto el espesor como la densidad de esta capa (la cual aparecía discontinua o fragmentada en gránulos). Esta capa se halló completamente ausente en 30% de las biopsias iniciales.

La presencia en la zona I de la matriz territorial anómala fue observada en más de un 70% de las biopsias iniciales: un número de condrocitos aparecieron en gran cantidad cerca de la matriz territorial, lo cual es atípico en comparación con las muestras normales.

En cerca del 90% de las muestras iniciales, las fibras de colágeno atípicas fueron observadas en la matriz general.

La capa superficial amorfa mostró una fuerte disminución en la densidad y una reducción de la media del espesor de cerca del 60% (p < 0.01).

En las biopsias iniciales, un porcentaje variable (entre el 10% y el 50%) de los condrocitos visibles en las diferentes secciones correspondían a degeneración celular o necrosis. Como consecuencia, cuando fueron comparados con muestras normales, presentaron una disminución mayor del 40% (p < 0.01) en el número de condrocitos que habitan en ambas capas (zona I y II).

La ultraestructura interna de los condrocitos presentó cambios significativos en la artrosis en comparación con los grupos que no sufrieron la enfermedad. En los condrocitos de pacientes con artrosis se ha observado una disminución del volumen celular ocupado por organelas responsables del metabolismo anabólico y un incremento de estructuras que tienen funciones catabólicas o de almacenamiento.

Observaciones luego del tratamiento

Al final del tratamiento (día 180) se observó una reducción de las lesiones típicas de artrosis en cerca del 80% de las muestras de la segunda biopsia. Algunas fisuras y fibrilaciones de la superficie articular se mantuvieron presentes, pero en líneas generales presentaron mejoría. Cuando se compararon con las condiciones iniciales al tratamiento, estos cambios no alcanzaron valores estadísticos significativos en el grupo tratado con el corticoide (p = 0.275), mientras que estas diferencias sí fueron significativas en los sujetos tratados con ácido hialurónico (p = 0.064).

La capa amorfa superficial presentó mejoría en su estructura con ambos tratamientos. La compacidad observada presentó cambios hacia la normalidad luego del tratamiento con ácido hialurónico (p = 0.005) en comparación con el acetato de metilprednisolona (p = 0.758), pero las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas. Sólo los pacientes tratados con ácido hialurónico presentaron una recuperación significativa del espesor de la capa amorfa con respecto a la situación basal (p = 0.002) y la diferencia entre los dos tratamientos también fue estadísticamente significativa (p = 0.019).

La densidad numérica de condrocitos metabólicamente activos, que estaban visiblemente reducidos en las condiciones iniciales, apareció parcialmente restaurada luego de la administración de ambos fármacos. En la zona I esta recuperación alcanzó significación estadística sólo entre los pacientes tratados con ácido hialurónico (p = 0.004), mientras que en la zona II el incremento fue significativo en ambos grupos de tratamiento, aunque el ácido hialurónico mostró mayor efectividad que la metilprednisolona (p = 0.002 y p = 0.049, respectivamente).

No se detectaron cambios en la media del volumen de los condrocitos con ninguno de los tratamientos realizados, ya sea en la zona I o la zona II. Sin embargo, se puso de manifiesto un incremento significativo del volumen celular ocupado por organelas de funciones anabólicas y, por ende, una reducción importante de las estructuras con función catabólica o de almacenamiento luego de la administración de ácido hialurónico en las zonas I y II. Estos cambios se acercan a los valores basales observados en los grupos controles normales. Por todos estos parámetros analizados, el ácido hialurónico probó ser más efectivo que el acetato de metilprednisolona.

Una diferencia significativa entre ambos tratamientos (p = 0.02) fue detectada cuando se consideró la matriz territorial. Este parámetro mostro una mejora del 80% en las biopsias provenientes de pacientes tratados con ácido hialurónico, mientras que sólo el 30% de los individuos que recibieron corticoides mejoraron, y cerca del 50% de ellos mostraron un empeoramiento de la apariencia de la matriz territorial.

Discusión y conclusiones

De acuerdo con la información publicada anteriormente, los datos recabados en el presente estudio mostraron que en la artrosis primaria de rodilla en seres humanos, el cartílago articular presenta modificaciones estructurales importantes. La degeneración del cartílago articular incluyó características histomorfológicas anormales, como una superficie más áspera, con grietas y disgregación importante de la capa amorfa protectora que recubre la cavidad articular.

Los corticoides intraarticulares se usan ampliamente para el tratamiento sintomático de las articulaciones periféricas en la artrosis. Algunos estudios de artrosis de rodilla han indicado un beneficio significativo en comparación con placebo, aunque no parece que tengan efecto a largo plazo.

Los resultados positivos obtenidos con el tratamiento con acetato de metilprednisolona en algunos pacientes en ciertos parámetros analizados en este estudio son consistentes con la información publicada previamente. Esta análisis indicó efectos protectores de los corticoides sobre las lesiones del cartílago de la cavidad articular, pero sin cambios significativos en las características ultraestructurales de los condrocitos.

El tratamiento con ácido hialurónico, sin embargo, mostró superioridad en todos los parámetros analizados con respecto al tratamiento con corticoides. Los resultados obtenidos son similares con la información clínica previa, que muestra una reducción de la mayoría de los marcadores de degeneración del cartílago y una disminución en las lesiones articulares luego del tratamiento intraarticular con ácido hialurónico de 500-730 kDa.

Un hallazgo interesante en este estudio fue el aumento significativo de ciertas características celulares. Seis meses después del tratamiento el número de condrocitos viables presentó un incremento significativo, con valores cercanos a los observados en tejidos de controles normales, mientras que ningún cambio en estos parámetros fue observado en los pacientes tratados con corticoides. Cabe destacar que las células presentaron un metabolismo mejorado, que mostró un cambio hacia una actividad más anabólica, como estaría indicado por un incremento en la síntesis de la red citocavitaria y las mitocondrias con respecto a estructuras que tienen la función de catalizar o almacenar.

Otra información importante aportada por este estudio incluye una mejora significativa en la estructura y el espesor de la capa amorfa superficial del cartílago luego de seis meses de tratamiento con ácido hialurónico.

Debido a que esta estructura está compuesta mayormente por ácido hialurónico endógeno sintetizado por los sinovitos, este resultado es consistente con información previa, lo cual indica que el tratamiento con ácido hialurónico puede llevar a controlar la inflamación de la membrana sinovial en términos de disminuir las células inflamatorias, como la hiperplasia de la capa sinovial de revestimiento, y puede también estimular la neosíntesis de ácido hialurónico por los sinovitos.

Finalmente, los resultados obtenidos brindan mayor información para considerar que el tratamiento intraarticular con 500-730 kDa de ácido hialurónico podría representar no sólo una terapia sintomática eficaz para la artrosis de rodilla sino también como un candidato para la modificación estructural de la articulación dañada.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología