Hiperhidrosis e Hipohidrosis Causadas por Fármacos

• AUTOR: Cheshire Jr W, Fealey R
• TITULO ORIGINAL: Drug-Induced Hyperhidrosis and Hypohidrosis
• CITA: Drug Safety 31(2):109-126, 2008

 

Introducción

La transpiración es el principal mecanismo de regulación de la temperatura corporal. Normalmente, cuando se produce un incremento del metabolismo o cuando el organismo está sometido a temperaturas elevadas, el sistema nervioso simpático activa mecanismos de vasodilatación y de aumento de la frecuencia respiratoria y de la producción de sudor con el objetivo de perder calor por evaporación y mantener la homeostasis.

Numerosos fármacos afectan la producción de sudor, aunque son pocos los estudios en los que se ha evaluado este efecto.

Los trastornos de la sudoración son la hiperhidrosis, que es la sudoración excesiva, y la hipohidrosis, que es la disminución de la producción de sudor. La hiperhidrosis no suele ser causa de hipotermia, pero es un síntoma extremadamente molesto para los pacientes. Asimismo, raramente puede ser causa de deshidratación y depleción de electrolitos. En EE.UU., la prevalencia de hiperhidrosis sería del 2.8%. Entre los fármacos que causan hiperhidrosis se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos, los utilizados para el tratamiento del glaucoma, los opiáceos y los estimulantes de la vejiga.

La hipohidrosis es potencialmente más peligrosa que la hiperhidrosis, aunque no suele ser detectada por los pacientes. Puede ser causa de hipertermia o golpe de calor y la temperatura corporal superior a 38°C o 40°C puede causar disfunción celular y la muerte. En general, los pacientes no refieren la ausencia de sudor sino que manifiestan rubor, mareos, cansancio, disnea y, en algunos casos, confusión. Los fármacos anticolinérgicos y los que tienen dicho efecto pueden causar hipohidrosis o anhidrosis, pero en general este síntoma no se analiza en los estudios. Los ancianos son particularmente vulnerables a este efecto debido a que los metabolizan más lentamente y a que la producción de sudor disminuye con la edad. Los niños también tienen más riesgo de presentar las complicaciones asociadas con la hipohidrosis.

Existen distintos niveles del sistema de termorregulación sobre los cuales actúan las diferentes drogas. El primero es el centro regulador de la temperatura, que se encuentra en el hipotálamo. La temperatura corporal tiene un ritmo circadiano que puede ser modificado por los fármacos con efecto a nivel central. Luego, la vía de la regulación térmica desciende por la médula espinal hasta los ganglios del sistema nervioso simpático y de allí, los nervios periféricos llegan hasta las glándulas écrinas. El neurotransmisor más importante es la acetilcolina que actúa sobre receptores muscarínicos. Los fármacos con más efecto sobre la sudoración actúan a nivel de las terminaciones nerviosas que llegan a las glándulas écrinas, aunque también pueden influir directamente sobre las glándulas sudoríparas.

Hiperhidrosis causada por fármacos

Las drogas con efecto colinérgico, como las utilizadas para el tratamiento del glaucoma, la xerostomia, las discinesias tardías, la gastroparesia o la enfermedad de Alzheimer incrementan la producción de sudor. Lo mismo ocurre con los fármacos con efecto sobre los receptores de opiáceos o que tienen efecto sobre la neurotransmisión serotoninérgica o noradrenérgica.

La piridostigmina, un inhibidor de la colinesterasa, actúa sobre el ganglio simpático e incrementa la producción de sudor. Aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con ISRS presentan hiperhidrosis episódica o generalizada, por lo general nocturna. El bupropion y la venlafaxina son los que más se asocian con la aparición de este efecto adverso, mientras que la trazodona y la fluvoxamina son los que lo causarían con menos frecuencia. La imipramina, la nortriptilina y la amitriptilina, antidepresivos tricíclicos, pueden causar hiperhidrosis. En un metanálisis en el que se estudiaron los efectos adversos de los antidepresivos, se describe una incidencia de hiperhidrosis del 10% asociada con el uso de ISRS y del 14% relacionada con el uso de los tricíclicos. Los autores postulan que los ISRS producirían este efecto al actuar sobre los receptores de serotonina localizados en el hipotálamo y en la médula espinal, mientras que los antidepresivos tricíclicos lo harían por la estimulación de los receptores adrenérgicos periféricos.

Los fármacos utilizados para el tratamiento del glaucoma -la pilocarpina y el latanoprost – pueden causar como efecto adverso hiperhidrosis, al igual que el betanecol, un estimulante de la vejiga.

Los agonistas de los receptores de opiáceos mu producen el aumento del umbral del centro de regulación de la temperatura corporal y también pueden causar hiperhidrosis al actuar a nivel periférico. La hiperhidrosis que se suele presentar asociada con los tratamientos tanto agudos como crónicos con opiáceos se produce por la desgranulación de los mastocitos y la consecuente liberación de histamina. Hasta el 45% de los pacientes tratados con metadona presenta hiperhidrosis. El tramadol tiene un efecto muy leve sobre los receptores mu, pero inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina en la médula espinal, mecanismo que también puede causar el exceso de la producción de sudor. Por otro lado, la suspensión brusca del tratamiento con corticosteroides se manifiesta con sudoración, hipertensión arterial y midriasis. También la interrupción brusca del alcohol, las benzodiazepinas y los antagonistas beta adrenérgicos puede causar sudoración excesiva.

La hiperhidrosis es una reacción adversa frecuente de los fármacos sialagogos como la pilocarpina, el betanecol y la cevimelina.

Hipohidrosis inducida por fármacos

Los anticolinérgicos son los principales inhibidores de la sudoración y se debe considerar que muchos fármacos tienen propiedades anticolinérgicas. Los receptores muscarínicos M3 son los que se encuentran en las glándulas écrinas. Pero también son los que se encuentran en mayor cantidad en las glándulas salivales y, por lo tanto, la aparición de xerostomia podría ser el mejor mecanismo indirecto para detectar el efecto de los fármacos sobre la sudoración. La distribución órgano-específica de los subtipos de receptores muscarínicos sugiere que los fármacos que alteran la secreción de saliva pueden tener un efecto anhidrótico. La atropina, la escopolamina y la hiosciamina producirían hipohidrosis al actuar sobre los nervios periféricos y las glándulas sudoríparas. Los derivados de la escopolamina se utilizan como antiespasmódicos, al igual que la hioscina que también está indicada para el tratamiento de la hiperactividad del detrusor. Los anticolinérgicos más modernos que se utilizan para el tratamiento de este último trastorno, la solifenacina y la darifenacina, tendrían un efecto similar en cuanto a la sudoración, al igual que la oxibutinina y la tolterodina.

Los fármacos que inhiben a la anhidrasa carbónica pueden afectar la producción de sudor por su efecto estimulante de los receptores alfa 2 adrenérgicos de la médula, ya que bloquean la liberación de acetilcolina. En este grupo se encuentran los anticomiciales topiramato y zonisamida. Los niños tratados con esta última tienen un riesgo de presentar hipohidrosis diez veces mayor que los adultos.

La amitriptilina es el antidepresivo más potente en cuanto a la inhibición de la sudoración debido a su efecto antimuscarínico y, entre los antidepresivos más modernos, la venlafaxina y la trazodona son los de mayor efecto anticolinérgico.

Los antihistamínicos actúan tanto sobre los receptores H1 como sobre los muscarínicos. Los que presentan más actividad anticolinérgica son la prometazina, la ciproheptadina y la difenhidramina, mientras que la fexofenadina y la cetirizina son los que presentan menos efecto sobre la sudoración.

Los receptores beta adrenérgicos también participan de la producción de sudor, mientras que la clonidina, un antagonista adrenérgico alfa 2 con efecto central, sería eficaz para el tratamiento de la hiperhidrosis asociada con la hiperexcitabilidad del sistema simpático.

La clozapina, la olanzapina y la quetiapina tienen fuerte afinidad por los receptores muscarínicos. Entre los antipsicóticos, los que presentan menos efecto anticolinérgico son la risperidona, la quetiapina, el aripiprazol y la ziprasidona.

La toxina botulínica bloquea la secreción de acetilcolina en la unión neuroécrina y, por lo tanto, inhibe localmente la producción de sudor.

Es raro que los fármacos anticolinérgicos causen anhidrosis, pero esto puede ocurrir en las intoxicaciones o en los casos de sobredosis cuando se administran por vía parenteral. Los ancianos son una población particularmente vulnerable. La sobredosis con antimuscarínicos se manifiesta con midriasis, disminución de las secreciones corporales, íleo, retención urinaria, hipertermia, rubor, taquicardia y confusión. Los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos son las drogas que se asocian con mayor frecuencia con la intoxicación por anticolinérgicos. Se debe tener presente que algunas hierbas, como la Datura y la burundanga, pueden producir un efecto similar.

Diagnóstico de la hipohidrosis

La producción de sudor se puede evaluar con distintas técnicas colorimétricas, que se utilizan para establecer la disfunción autonómica en pacientes con enfermedades neurológicas y serían de utilidad para determinar el efecto de los fármacos sobre la producción de sudor.

Tratamiento de la hiperhidrosis

En primer lugar, se debe establecer si la hiperhidrosis es secundaria al efecto de alguna droga. Esto se pude verificar analizando si el síntoma apareció asociado con el inicio de un tratamiento determinado o con el incremento de la dosis de algún fármaco. Se debe descartar el antecedente de hiperhidrosis esencial y la coexistencia de enfermedades que puedan causar este síntoma. Si la causa de la hiperhidrosis es farmacológica se puede reducir la dosis de la droga implicada o suspender la medicación. Si no es posible interrumpir el tratamiento o cambiar el fármaco, la alternativa es indicar uno nuevo para inhibir la producción de sudor.

La hiperhidrosis secundaria al uso de opiáceos se puede tratar cambiando el fármaco o agregando antihistamínicos al tratamiento. También la escopolamina y el biperideno podrían ser de utilidad. Los autores mencionan que en algunos estudios se ha utilizado terazosina, mirtazapina, benzatropina, ciproheptadina y clonidina para el tratamiento de la hiperhidrosis asociada con los ISRS.

Destacan que, antes de iniciar una terapia farmacológica para la hiperhidrosis, se debe evaluar la gravedad del síntoma y el riesgo que implica el tratamiento. Entre las variables que se deben tener en cuenta mencionan la región del cuerpo en que se produce el exceso de sudoración, la frecuencia de la hiperhidrosis, el volumen del sudor, el compromiso de la funcionalidad y del bienestar del paciente que causa este trastorno, las comorbilidades y los potenciales efectos adversos del tratamiento.

Los antitranspirantes tópicos como el cloruro hexahidrato de aluminio al 12% o 20% pueden ser eficaces para el tratamiento de la hiperhidrosis leve y localizada. Los fármacos anticolinérgicos son eficaces para el tratamiento de la hiperhidrosis inducida por drogas. Los autores sugieren utilizar el glicopirrolato en dosis de 1 mg a 2 mg de una a cuatro veces por día ya que este fármaco no atraviesa la barrera hematoencefálica y por lo tanto no produciría reacciones adversas sobre el sistema nervioso central. Además, se pueden obtener preparaciones con esta droga para uso tópico. Otras sustancias útiles son la oxibutinina en dosis de 2.5 mg/día, 0.2 mg de alcaloides de la belladona cada 12 horas, 15 mg de propantelina cada 8 horas, 10 a 20 mg de tioridazina o parches de 1.5 mg de escopolamina.

Tratamiento de la hipohidrosis

Dado que este síntoma no suele ser referido espontáneamente por los pacientes, se debe investigar su presencia en aquellos que reciben fármacos que lo pueden producir. En algunas ocasiones puede ser necesario evaluar la producción de sudor con pruebas específicas. Siempre se debe considerar que hay múltiples enfermedades, como las neuropatías periféricas, el síndrome de Sjögren y el hipotiroidismo que pueden afectar la sudoración, y que en los ancianos la respuesta autonómica suele estar alterada.

Si se presume que la causa es un fármaco, se puede reducir la dosis, suspender el tratamiento o sustituir el medicamento por otro que no produzca este efecto. En los pacientes que no pueden interrumpir la terapia o en quienes el síntoma persiste, se debe prevenir la hipertermia.

Conclusión

Numerosos fármacos de uso frecuente causan alteraciones en la producción de sudor. La hiperhidrosis suele ser más molesta para los pacientes, pero la hipohidrosis puede causar complicaciones graves y, por lo tanto, cuando un individuo recibe drogas que se asocian con este efecto adverso se debe investigar su aparición.

Especialidad: Farmacología