Historia de la Diabetes y su Tratamiento

• AUTOR : Feudtner C
• TITULO ORIGINAL : Ideas, Ideals, and Innovation in the History of Diabetes
• CITA : Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 165(3):195-196, Mar 2011
• MICRO : El autor repasa los cambios acontecidos en el último siglo con respecto al advenimiento de la insulina y la diferencia que marcó en el tratamiento y el pronóstico de los pacientes diabéticos.

Un siglo hace toda la diferencia. En 1911, cuando se diagnosticaba diabetes en un niño, la expectativa de vida pronosticada se medía en horas, días o semanas como mucho. Al tratamiento se lo veía como fútil. Ya en 1920 se habían desarrollado varias terapias dietéticas, como el famoso régimen de hambruna promovido por el Dr. Frederick Allen. Mientras cada dieta adjudicaba diferentes proporciones de hidratos de carbono, proteínas y grasas, todas restringían en gran medida la ingesta de calorías, al punto que los niños que adherían a cualquiera de estas dietas y que vivían meses, o quizá unos pocos años, terminaban muy emaciados. Luego llegó la insulina.

Al mirar hacia atrás, apenas se puede describir este descubrimiento importante, seguido de la introducción de insulina como una intervención terapéutica de efectos sin precedentes, incluso milagrosa. La búsqueda de la secreción pancreática endógena por parte del grupo de investigadores de Toronto comenzó en el verano de 1921, con Frederick Banting, el cirujano que inspiró y llevó adelante el trabajo, y Charles Best, un estudiante de medicina que buscaba un proyecto para el verano, y culminó en el otoño e invierno con la sumatoria del esfuerzo de J. J. R. Mcleod, el fisiólogo conocido mundialmente que refinó la investigación, y de J. B. Collip, el bioquímico que ayudó a aislar la insulina y que, eventualmente, continuó con un trabajo pionero en endocrinología. En 1922, la investigación en animales se tradujo en estudios clínicos y casi inmediatamente en práctica médica, y se usó para guiar la producción del extracto a escala industrial. En 1923, Banting y Mcleod ganaron el Premio Nobel de Medicina y lo compartieron con Best y Collip, lo que desencadenó una controversia duradera respecto de quién merecía el mérito, pero sin disminuir de ninguna forma las dimensiones épicas de un logro, fruto de la colaboración, si bien acompañado de matices conflictivos.

Entre los médicos que desarrollaron las aproximaciones prácticas para el uso clínico de insulina, estuvo Gladys L. Boyd (1895-1970). Promovida como directora del naciente servicio de endocrinología de un hospital de niños en Toronto, fue una de las primeras médicas en usar insulina, y trabajó con Banting, quien la mencionó como una de sus principales colaboradoras en su discurso del Premio Nobel en 1923. Ambos utilizaron insulina por primera vez para tratar eficazmente un paciente en coma diabético. En octubre de 1922, justo 15 meses después del primer éxito de Banting y Best en el aislamiento de insulina, Elsie Needham, de 11 años, cayó en estado de inconsciencia en su casa, a kilómetros de Toronto. Sus padres decidieron trasladarla al hospital de niños donde trabajaba Boyd, sabiendo «que las esperanzas estaban perdidas», según un periódico de la época. Boyd y sus colaboradores administraron insulina y disminuyeron lentamente la cantidad de calorías hasta que, en el transcurso de varios días, Elsie recuperó la conciencia y luego su fuerza. En enero de 1923, ya estaba de regreso en la escuela.

El tratamiento con insulina en pacientes jóvenes y mayores se moldeó, por un lado, por un esquema terapéutico establecido de ideas e ideales acerca de la atención de los pacientes con diabetes y, por el otro lado, por la constante innovación de las técnicas y la tecnología. El artículo escrito por Boyd en 1924, «El tratamiento de la diabetes en niños», publicado en el American Journal of Diseases of Children en 1925, ilustra ambos aspectos.

La «tolerancia» fue la piedra fundamental que guió el tratamiento de la diabetes en la era previa a la insulina. Las dietas de los pacientes diabéticos se manejaban para inducir una mayor tolerancia específica a los hidratos de carbono y a las calorías en general. Para los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, los períodos iniciales de ayuno proveían al páncreas de una especie de reposo y permitían cierto grado de recuperación funcional, de forma tal que, al reintroducir de manera meticulosa y gradual los alimentos en la dieta, el metabolismo de estos pacientes pudiera tolerar esta dieta sin aumentar la glucemia (evidenciada por el consecuente pasaje de azúcar a la orina) o generar acidosis. En el enfoque de Boyd, la insulina era sólo una herramienta más para lograr la tolerancia metabólica, que debía ser usada junto con una atención cuidadosa y disciplinada de la dieta.

Esta idea de alcanzar la tolerancia metabólica mediante un manejo asiduo de la dieta se volvió, para muchos médicos y algunos de sus pacientes, un ideal merecedor de una búsqueda inquebrantable. El poder de este ideal puede notarse en la discusión que Boyd hace acerca de la hipoglucemia, que permanece como una de las complicaciones a corto plazo más indeseables y peligrosas de la terapia con insulina. Por miedo a las reacciones hipoglucémicas en el medio de la noche, algunos médicos (y seguramente una mayoría de pacientes) adoptaron la técnica de administrar la menor dosis posible de insulina al finalizar el día, lo que permite a la glucemia mantenerse a un nivel mayor. De hecho, Banting había mencionado en una nota que «Elsie se mantiene en contacto con nosotros, pero la cuida otro médico. El le permite tener glucosuria por la noche a propósito. Ella está bien físicamente, pero requiere mucha más insulina que antes». Boyd documenta este hecho en su artículo, donde graficó el aumento de peso de su paciente desde por debajo de 70 libras, en enero de 1923, a más de 100 libras un año después, pero notando que «en lugar de estar limitada, la enfermedad de hecho progresó», mientras el número de unidades de insulina que Needham necesitaba cada día seguía aumentando, al igual que la cantidad de azúcar detectada en orina. Boyd, al igual que otros médicos cuya filosofía de la atención del paciente diabético se enfocaba en la búsqueda ininterrumpida de control sobre la enfermedad, hubiera preferido un control más estricto de la glucemia, incluso si «la niña comienza a tener reacciones sutiles casi diariamente».

Aunque la insulina se incorporara en este esquema preexistente de tolerancia metabólica, como sugiere el artículo de Boyd, el uso de esta droga en la práctica clínica exigía una innovación extensa. Primero, en los años subsiguientes, la insulina fue estandarizada. No sólo el extracto pancreático se volvió más puro, sino también más potente. De 1921 a 1922, los investigadores de Toronto habían elaborado inicialmente una medida fisiológica de la potencia de cada conjunto del extracto (en términos del efecto de una dosis de insulina en un conejo de peso estándar), y esta definición de lo que constituía una unidad de insulina fue lo que posteriormente se refinó y estandarizó globalmente como unidad internacional. El número de unidades de insulina por centímetro cúbico de la droga y la calibración de las jeringas también se estandarizaron. Incluso, debía definirse de forma más clara el peso ideal de un paciente pediátrico con diabetes a lo largo de las distintas edades. Segundo, surgió una variedad de regímenes de dosis de insulina que aportaban diferentes cantidades de la droga en distintos momentos del día, con diversas consideraciones acerca del tiempo y la composición de los alimentos y la cantidad de actividad y ejercicio. Tercero, hubo una revisión casi constante del diseño de jeringas y agujas, al igual que de las herramientas y técnicas para evaluar la glucosa en orina. Y todo esto se hizo antes de que se desarrollaran las insulinas de acción prolongada en la década del 30, de la mitigación de algunos de los peligros que implicaban las infecciones en los pacientes diabéticos mediante el descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos, o de cualquiera de los otros cambios tecnológicos y farmacológicos que caracterizaron la práctica médica norteamericana en el resto del siglo XX.

Mientras que un progreso extraordinario marcó el siglo anterior en atención de la diabetes, también genera admiración la persistencia de ciertos aspectos. «La importancia de la medición dietética en el control de la diabetes se reconoce hoy de manera universal» suena relevante hoy al igual que en el momento en que Boyd escribía este concepto en 1924. Su evaluación cuidadosa de cuántas calorías un niño tratado con insulina debía recibir para nutrirse adecuadamente (a fin de evitar, en un extremo, el síndrome de Mauriac), pero sin ganar mucho peso (a fin de prevenir las complicaciones adicionales que implica la obesidad), sigue siendo relevante. El manejo actual de la diabetes todavía debe lidiar con una tensión que fue subestimada en el artículo, pero clarificada y no resuelta por el Diabetes Complications and Control Trial de la década del 90, en el que las metas conflictivas de control estricto para la prevención de complicaciones tardías se enfrentan a la evitación de la hipoglucemia para asegurar confort y seguridad a corto plazo. Incluso, las observaciones críticas que realiza Boyd sobre cómo otros médicos indicaban el trabajo diario de cuidado personal de la diabetes, surgido de una perspectiva de un esquema terapéutico que, para ella, buscaba principalmente controlar la enfermedad, revelan los puntos de vista divergentes sobre cómo vivir mejor con diabetes y la eterna cuestión de atribuir una responsabilidad personal y profesional por los desenlaces en el tratamiento de esta afección crónica.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología