Laboratorios Bagó > Bibliografías > Homocisteína, Acido Fólico, Vitaminas del Grupo B y Riesgo Cardiovascular

Introducción

Para ser considerado como factor de riesgo, un parámetro debe estar relacionado con la aparición del evento estudiado, y ese factor es causal si aumenta «directamente» la probabilidad de dicho evento. Solamente la experimentación autentifica la relación causal de una asociación entre el factor de riesgo y el riesgo propiamente dicho. En ausencia de experimentación, es decir en la mayoría de los casos, la sospecha de causalidad responde a los criterios de Bradford-Hill: potencia de la asociación, relación entre la dosis y el efecto, cronología pertinente, constancia de la asociación en varios estudios y poblaciones, hipótesis fisiopatológica, y especificidad de la asociación.

En el caso de las patologías cardiovasculares, si bien se han descrito numerosos factores de riesgo, 4 son causales sin lugar a dudas: el tabaco, la diabetes, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Si bien se encuentra en el límite de esos factores de riesgo unánimemente reconocidos, la hiperhomocisteinemia es candidata a integrar dicho grupo.

¿Qué es la homocisteína?

La homocisteína es un aminoácido azufrado producido en el curso de la síntesis de cisteína a partir de la metionina, elemento indispensable aportado por la alimentación, que es el principal dador de grupos metilos del organismo por medio de su forma activa, la S-adenosil-metionina.

Una parte del interés de la homocisteína en términos de prevención cardiovascular está ligada con las relaciones que existen entre ella, el ácido fólico y las otras vitaminas del grupo B. Se observan potentes asociaciones negativas entre las concentraciones plasmáticas de homocisteína y las del ácido fólico (vitamina B9), de la vitamina B6 y de la vitamina B12. Además, varios estudios controlados y aleatorizados han demostrado claramente que la suplementación con ácido fólico y con otras vitaminas del grupo B, disminuía las concentraciones plasmáticas de homocisteína entre 25% y 33%.

Anomalías vasculares imputables a la homocisteína

Una gran cantidad de alteraciones vasculares han sido relacionadas con la homocisteína, y los estudios experimentales pudieron demostrar la inducción de proliferación de células musculares lisas, la disfunción endotelial, la síntesis de colágeno y el deterioro del material elástico de la pared arterial, la peroxidación lipídica, la inflamación vascular, y la actividad procoagulante. La principal limitación de esos estudios experimentales se relaciona con las concentraciones frecuentemente muy elevadas de homocisteína, a veces del orden de los milimoles, que se supone que imitan el efecto de concentraciones más bajas con duración de exposición de varios decenios.

Homocisteína y riesgo cardiovascular: análisis de los datos epidemiológicos descriptivos

A partir de la publicación de Wilcken DE y Wilcken B en 1976, numerosos estudios epidemiológicos han encontrado relación entre la homocisteína y las enfermedades cardiovasculares. La hiperhomocisteinemia es, actualmente, cada vez más considerada como factor de riesgo cuantitativo e independiente para la aparición de accidente cerebrovascular, de infarto de miocardio, y de mortalidad cardiovascular. Sin embargo, aunque el nivel de prueba que relaciona la homocisteína plasmática y las patologías cardiovasculares es elevado, el papel de la homocisteína como factor de riesgo causal continúa siendo controvertido. Solamente mediante los resultados provenientes de estudios aleatorizados y prospectivos suficientemente amplios y prolongados, que tomen en consideración todos los factores potenciales de confusión estadística y sean confrontados con los datos experimentales mecánicos, se podrá avanzar en la comprensión como factor causal.

En lo que concierne a la magnitud de la relación entre la homocisteína y el riesgo cardiovascular, el último metaanálisis efectuado demuestra que una reducción del 25% en el nivel de homocisteína plasmática se asocia con disminución del 11% para el riesgo cardiovascular y del 19% para el riesgo cerebrovascular.

Homocisteína y riesgo cardiovascular: ensayos de intervención

Si la homocisteína fuera factor de riesgo cardiovascular causal, la suplementación con ácido fólico (vitamina B9) o con vitaminas B6 o B12 disminuiría el riesgo cardiovascular. No existe hasta el presente ningún ensayo que permita demostrar tal beneficio, si bien algunos datos publicados en la literatura elevan el nivel de prueba. Varios estudios de intervención se encuentran en curso de desarrollo, y en Francia se inició en el año 2003 un amplio ensayo de suplementación vitamínica para individuos en prevención secundaria de patologías coronarias y cerebrovasculares. Fueron ya incluidos más de 1 000 pacientes reclutados a partir de internaciones hospitalarias y exámenes realizados por consultorio externo.

Hiperhomocisteinemia

Con respecto a los efectos de las vitaminas del grupo B sobre la homocisteína, varios ensayos terapéuticos controlados de suplementación vitamínica fueron incluidos en un metaanálisis. Los autores concluyeron que existe efecto de «meseta» del ácido fólico sobre las concentraciones de homocisteína a partir de los 0.5 mg/día, con disminución del orden del 25%. El agregado de vitamina B12 a la dosis de 0.5 mg/día produciría reducción suplementaria del 7% en esos niveles plasmáticos de la homocisteína. La vitamina B6 no tendría efecto adicional significativo sobre la tasa basal de homocisteína, aunque debido a las relaciones entre dicha vitamina y el riesgo cardiovascular, es posible que el tratamiento óptimo deba también incluirla.

En relación con los eventuales efectos deletéreos de las vitaminas del grupo B, se ha informado que el ácido fólico podría enmascarar las manifestaciones hematológicas de una anemia por carencia de vitamina B12 no diagnosticada, y sus manifestaciones neurológicas podrían progresar, aunque parecería que ese efecto adverso es extremadamente raro. En los casos de hiperhomocisteinemia moderada (entre 15 y 30 µmol/l), si bien el tratamiento vitamínico parece mejorar ciertos criterios intermediarios de evaluación, convendría no ser demasiado optimistas, señalan los autores.

A la espera de los resultados de ensayos de intervención en curso, que evalúan los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular de las diferentes asociaciones de vitaminas del grupo B en distintas poblaciones, los autores no recomiendan tratar la hiperhomocisteinemia moderada en cualquier contexto clínico, con excepción de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos o con indicaciones «humanitarias», tales como los accidentes cerebrovasculares tempranos o recidivantes asociados a hiperhomocisteinemia, y en ausencia de factores de riesgo convencionales. Hasta disponer de los resultados de los estudios mencionados, se puede siempre recomendar el aumento en el consumo de frutas y legumbres, fuentes importantes de ácido fólico.

Conclusión

Si bien el nivel de prueba que relaciona la homocisteína plasmática con las patologías cardiovasculares es elevado, el papel de la homocisteína como factor de riesgo cardiovascular causal resulta controvertido. Esa prueba de relación causal entre la homocisteína y los eventos de origen aterotrombótico provendrá: 1) de una mejor comprensión de las relaciones existentes entre la homocisteína, las células circulantes, y los diferentes componentes de la pared arterial normal y patológica; 2) de estudios prospectivos lo suficientemente importantes como para permitir tomar en consideración los numerosos factores potenciales de confusión estadística; 3) de las pruebas provenientes de los estudios de intervención aleatorizados y controlados, tanto en el animal como en el hombre, que demuestren que las vitaminas del grupo B reducen el riesgo de aparición de los criterios intermediarios de evaluación relacionados con los procesos aterotrombóticos, y el riesgo de eventos clínicos cardiovasculares mórbidos o mortales.

A la espera de los resultados de ensayos de intervención efectuados en diversas y amplias poblaciones, concluyen los autores, no se recomienda tratar la hiperhomocisteinemia moderada, excepto en pacientes incluidos en ensayos terapéuticos o con indicaciones «humanitarias».