Identifican los Factores Predictivos de Eventos Isquémicos en los Pacientes con Enfermedad Aterosclerótica

• AUTOR : Bhatt D, Eagle K, Steg G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or with Atherothrombosis
• CITA : JAMA 304(12):1350-1357, Sep 2010
• MICRO : El antecedente de eventos isquémicos en el año previo, la diabetes y la presencia de enfermedad de múltiples vasos elevan considerablemente la probabilidad de eventos isquémicos en el futuro.

Introducción

Los eventos isquémicos son comunes en los enfermos con aterotrombosis. Sin embargo, el riesgo no es similar en todos los casos y la identificación precisa de los pacientes con riesgo más alto podría ser de gran ayuda clínica y en investigación.

Diversos estudios clínicos con nuevos fármacos en pacientes con síndromes coronarios agudos, aterosclerosis estable y diabetes han referido índices de eventos más bajos que los estimados con anterioridad. Los enfermos con más riesgo serían los mejores candidatos a beneficiarse a partir del uso de nuevos agentes con finalidad terapéutica y profiláctica. En este contexto, el registro International Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH), que abarca enfermos con distintas manifestaciones de la enfermedad aterosclerótica: adultos asintomáticos pero con factores de riesgo, pacientes con enfermedad estable y enfermos con antecedente de episodios isquémicos, podría ser particularmente útil para determinar el riesgo de eventos isquémicos futuros. En esta ocasión, los autores comunican los resultados obtenidos a partir del análisis de dichos datos para 4 años de seguimiento.

Pacientes y métodos

Se estudiaron pacientes de 45 años como mínimo con 3 o más factores de riesgo de aterosclerosis y sujetos con enfermedad coronaria establecida, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo fueron la diabetes, la nefropatía diabética, el índice tobillo-braquial (ITB) de menos de 0.9, la estenosis asintomática de la carótida del 70% o mayor, el espesor de la íntima de la carótida, la presión arterial sistólica de 150 mm Hg o mayor a pesar del tratamiento, la hipercolesterolemia tratada, el tabaquismo (15 cigarrillos o más por día) y la edad (65 años o más para los hombres y 70 años o más para las mujeres).

La enfermedad coronaria se estableció en presencia de uno o más de los siguientes eventos: angina estable, antecedente de angina inestable y antecedente de algún procedimiento de revascularización coronaria o de infarto de miocardio. La enfermedad cerebrovascular se diagnosticó en los enfermos con antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o de ataque isquémico transitorio, mientras que la enfermedad vascular periférica abarcó los sujetos con claudicación intermitente con un ITB de menos de 0.9, con antecedente de claudicación intermitente y de algún procedimiento de revascularización y los individuos con alguna amputación. Los enfermos fueron incluidos entre 2003 y 2004 y seguidos hasta 2008.

Se calcularon los índices de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ACV e internación por motivos cardiovasculares. La muerte de causa cardiovascular incluyó ACV fatal, infarto de miocardio fatal o fallecimiento por otras causas vasculares: embolismo pulmonar, muerte súbita cardíaca, muerte en el contexto de una cirugía vascular, muerte secundaria a insuficiencia cardíaca, muerte secundaria a infarto visceral o de una extremidad y cualquier muerte no atribuible a otras causas.

Los grupos se compararon según los factores de riesgo en el momento de la incorporación, según la presencia de aterosclerosis estable y de eventos isquémicos previos. En las comparaciones se tuvo en cuenta la presencia de diabetes o de enfermedad polivascular (aterotrombosis en 2 o 3 lechos arteriales) al inicio del estudio.

Los análisis se realizaron en los sujetos seguidos durante 4 años. Se calculó la incidencia acumulada de eventos después de considerar la edad y el sexo. Los modelos de variables múltiples permitieron establecer los factores predictivos de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y ACV, con ajuste según la edad, el sexo, la presencia de diabetes, el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo, el momento de los eventos isquémicos (menos de un año o más de un año antes), el estado de la enfermedad vascular, la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva y de fibrilación auricular, el tratamiento con estatinas y aspirina y la región geográfica. Las curvas de incidencia acumulada para los parámetros de evolución se crearon con modelos de Kaplan-Meier.

Resultados

El análisis de seguimiento de 4 años fue posible en 45 227 pacientes de los 68 236 enrolados en el registro REACH, en 3 647 centros de 29 países. La edad promedio de los pacientes fue de 68.4 años y alrededor de los dos tercios fueron varones. El 81.3% presentaba hipertensión y el 70.4% tenía hipercolesterolemia; el 43.6% tenía diabetes. El 15.9% de los enfermos presentaba enfermedad polivascular; el 48.4% tenía antecedente de eventos isquémicos: el 28.1% había presentado un evento isquémico en el año previo. La mayoría de los pacientes recibía antiagregantes plaquetarios y fármacos hipolipemiantes.

Durante el seguimiento, 5 481 sujetos tuvieron al menos un evento isquémico; 2 315 pacientes murieron por causa cardiovascular, 1 228 individuos tuvieron un infarto de miocardio, 1 898 enfermos tuvieron un ACV y 40 pacientes presentaron infarto de miocardio y ACV el mismo día.

Los factores que mejor predijeron la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio o el ACV a los 4 años incluyeron la enfermedad polivascular (hazard ratio, HR de 1.99; p < 0.001); la insuficiencia cardíaca congestiva (HR de 1.71; p < 0.001); el antecedente de un evento isquémico en el año previo (HR de 1.71; p < 0.001); la presencia de diabetes (HR de 1.44; p < 0.001); el IMC de menos de 20 (HR de 1.30; p < 0.001), el hábito de fumar (HR de 1.30; p < 0.001) y la presencia de fibrilación o aleteo auricular (HR de 1.28; p < 0.001) entre otros. El estadístico c en el modelo fue de 0.68. El riesgo de los tres parámetros evolutivos de isquemia fue prácticamente constante a lo largo del tiempo. No se comprobaron diferencias significativas por región (Norteamérica/Europa occidental, Japón y otras regiones) en relación con la duración de la isquemia y el tipo de enfermedad isquémica. Los resultados, añaden los autores, indican que para cada variable diagnóstica no hay indicios de que el efecto varíe según la región.

El índice de eventos en los pacientes que sólo presentaron factores de riesgo, en los enfermos con aterosclerosis estable sin eventos isquémicos previos y en los individuos con antecedentes de isquemia fue del 9.1%, del 12.2% y del 18.3%, respectivamente. La diabetes y la enfermedad polivascular confirieron un riesgo adicional (HR de 1.44 y 1.99, respectivamente; p < 0.001 en ambos casos). El índice de eventos estuvo entre el 7.1% y el 25% según la categoría de riesgo.

Casi todos los fallecimientos fueron atribuibles a causas cardiovasculares; además, el índice de internación por motivos cardiovasculares fue muy elevado. El índice acumulado de muerte por causa cardiovascular, de infarto de miocardio, de ACV o de internación por motivos cardiovasculares estuvo entre el 16.6% en los sujetos que sólo tenían factores de riesgo y el 47.1% en los pacientes con antecedente de eventos isquémicos o con enfermedad polivascular. Los enfermos con antecedente de un evento isquémico en el año previo tuvieron un riesgo considerablemente mayor de morir por causas cardiovasculares y de presentar un infarto de miocardio o un ACV en comparación con los individuos sin antecedente de eventos isquémicos en año previo al reclutamiento (HR de 1.71; p < 0.001).

Discusión

Los datos de este amplio registro internacional revelan los parámetros predictivos de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad aterosclerótica de distinta gravedad. El riesgo de episodios de isquemia en los 4 años del seguimiento fue del 7% en los pacientes sin diabetes pero con otros factores de riesgo cardiovascular y del 25% en los enfermos con patología polivascular y con antecedente de eventos isquémicos. Este incremento de más de tres veces en el riesgo acumulado de eventos isquémicos indica que la enfermedad aterotrombótica no siempre se asocia con la misma evolución, un hecho que puede ser de gran importancia en términos prácticos.

Los enfermos con antecedente de eventos isquémicos son los que presentan el riesgo más alto de sufrir nuevos episodios de isquemia, en comparación con los sujetos con aterosclerosis estable y con los individuos que sólo presentan múltiples factores de riesgo.

Más aun, entre los pacientes con antecedentes de episodios isquémicos, el riesgo fue mayor para aquellos que presentaron un evento en el año previo a su incorporación al registro, en comparación con los que tuvieron el evento isquémico más de un año antes. Los resultados fueron similares en todas las regiones evaluadas, de manera tal que son aplicables a la población en su totalidad.

La diabetes elevó considerablemente el riesgo de eventos isquémicos y la enfermedad polivascular fue un factor predictivo más importante aun de eventos isquémicos. La presencia de ambos factores aumentó significativamente el riesgo combinado de muerte cardiovascular, de infarto de miocardio o de ACV, así como la probabilidad de los eventos individuales. Estos factores también elevaron sustancialmente el riesgo de internación por motivos cardiovasculares.

En opinión de los autores, los hallazgos podrían ser de gran ayuda para el médico clínico a la hora de estimar el riesgo cardiovascular de los enfermos y para identificar aquellos pacientes que deben ser seguidos más de cerca y en los cuales se deben implementar todas las medidas preventivas disponibles. Debido a que la mayoría de los enfermos del registro utilizado en esta ocasión recibían los fármacos adecuados en el contexto de la prevención secundaria cardiovascular, la identificación de los sujetos con mayor riesgo permitiría seleccionar los mejores candidatos a recibir nuevas formas de tratamiento antiaterosclerótico y antitrombótico. De hecho, señalan los expertos, los nuevos antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y agentes antiinflamatorios son más costosos y pueden asociarse con más efectos adversos, de manera tal que su utilización debería limitarse a casos particulares.

La aterotrombosis establecida fue un factor predictivo de riesgo más fuerte que la diabetes en los sujetos con múltiples factores de riesgo. Por lo tanto, la diabetes no debería considerarse un equivalente de riesgo cardiovascular, tal como lo han sugerido numerosos trabajos. En los pacientes con aterosclerosis, el antecedente de eventos isquémicos es más importante que la presencia de diabetes, que la aterotrombosis estable o que su combinación. En el presente estudio, el factor que mejor predijo el riesgo de eventos isquémicos en el futuro fue el antecedente de dichos episodios, especialmente en el año previo. Sin embargo, la diabetes y la enfermedad polivascular en un mismo paciente también reflejan un riesgo particularmente alto.

El alto índice de internación por motivos cardiovasculares es particularmente preocupante, especialmente si se tiene en cuenta el costo asociado. Aunque la mayoría de los enfermos recibía terapia antitrombótica e hipolipemiante, los índices globales no se redujeron en comparación con los valores de inicio, un punto especial a considerar en el futuro para revertir la situación actual.

En conclusión, el análisis de esta base de datos de sujetos de diversos países con diferente grado de aterotrombosis indica que existe un amplio espectro de eventos isquémicos entre los individuos con factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular establecida. La enfermedad polivascular es el factor predictivo más fuerte de nuevos eventos isquémicos; igualmente, el antecedente de dichos episodios (especialmente si ocurrieron en el año previo) y la diabetes son otros factores que elevan considerablemente la probabilidad de eventos isquémicos. Los resultados podrían ser de gran ayuda en la práctica diaria ya que permitirían identificar fácilmente a los enfermos con mayor riesgo, que merecen cuidados especiales, señalan por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología