Identifican los Factores Predictivos de Falta de Adhesión al Tratamiento con Aspirina Luego de los Procedimientos de Revascularización Coronaria

• AUTOR : Cuisset T, Quilisi J, Carrieri P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Non-adherence to Aspirin in Patients Undergoing Coronary Stenting: Negative Impact of Comorbid Conditions and Implications for Clinical Management
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 104(5):306-312, May 2011
• MICRO : La falta de adhesión a la terapia con aspirina es un problema relativamente frecuente en los enfermos que han sufrido síndromes coronarios agudos y que fueron sometidos a procedimientos de revascularización coronaria. Este fenómeno aumenta considerablemente el riesgo de nuevos eventos isquémicos, de manera tal que se le debe prestar particular atención.

Introducción

En los enfermos sometidos a revascularización coronaria con inserción de stents y en los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA), el tratamiento con aspirina y clopidogrel reduce significativamente, pero no evita por completo, la recidiva de eventos isquémicos. La aparición de nuevos episodios de isquemia ha sido atribuida por algunos grupos a «resistencia a la aspirina», detectada con ensayos en los cuales se valora la agregación plaquetaria inducida por el ácido araquidónico. Este fenómeno se asocia con consecuencias clínicas muy desfavorables. La resistencia plaquetaria podría obedecer a polimorfismos en los genes que codifican los receptores plaquetarios, a interacciones farmacológicas o a trastornos en la absorción. No obstante, el principal factor involucrado en la inhibición inadecuada de la agregación plaquetaria en respuesta a la aspirina tiene que ver con la falta de adhesión al tratamiento. En el presente estudio se identifican los factores clínicos y sociales posiblemente involucrados en la falta de adhesión a la terapia con aspirina.

Pacientes y métodos

Fueron evaluados todos los enfermos tratados con 75 mg de aspirina durante al menos una semana, con antecedentes de revascularización coronaria con stent por un SCA sin elevación del segmento ST y con una respuesta adecuada a la aspirina, valorada en el hospital (agregación inducida por el ácido araquidónico inferior al 30%). Se excluyeron a los pacientes con trastornos hemorrágicos, con SCA menos de 4 días antes, en tratamiento con antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, con clase funcional IV de la New York Heart Association, con contraindicaciones para el tratamiento con aspirina, con plaquetopenia o con una depuración de la creatinina de menos de 30 ml/minuto. Tampoco se incluyeron a los enfermos con una baja respuesta a la aspirina (agregación plaquetaria en el hospital superior al 30%).

Los enfermos recibieron 75 mg diarios de aspirina durante la internación; la reactividad plaquetaria se valoró a los 3 días de tratamiento, 12 horas después de la ingesta de la medicación. Los enfermos fueron dados de alta con la indicación de continuar el tratamiento con 75 mg diarios de aspirina y con 150 mg/día de clopidogrel; además, fueron asesorados sobre la importancia de la continuidad de la terapia. Un mes más tarde se repitieron las pruebas de agregación. Los enfermos sin una respuesta adecuada recibieron un comprimido de 75 mg; entre 1 y 12 horas después se volvió a analizar la respuesta plaquetaria.

En el ensayo de agregación, las plaquetas fueron estimuladas con ácido araquidónico (0.5 mg/ml); la reactividad se determinó con agregometría por transmitancia de luz, tomando como referencia la agregación del plasma reducido en plaquetas. La falta de respuesta a la aspirina se estableció en los enfermos con agregación superior al 30%.

En el análisis estadístico se aplicaron modelos de variables múltiples con eliminación retrógrada; se construyeron curvas ROC con diferentes umbrales para calcular la sensibilidad y la especificidad para cada uno de ellos. El área bajo la curva (ABC) ROC es una herramienta utilizada con mucha frecuencia para determinar la discriminación; los modelos con ABC amplios son aptos para predecir el valor de cierta variable; los valores de ABC habitualmente se interpretan con las reglas generales sugeridas por Hosmer y Lemeshow: ABC = 0.5, ausencia de discriminación; 0.7 a < 0.8, discriminación aceptable; 0.8 a < 0.9, excelente discriminación y ABC igual o mayor de 0.9, máximo poder de discriminación (este último caso, sin embargo, es muy infrecuente).

Resultados

El estudio abarcó a 308 enfermos; el índice de falta de adhesión (no adhesión, NA) fue del 14% (n = 43). La edad promedio de los pacientes fue de 63 años, el 81% era de sexo masculino, el 4% utilizaba los sistemas públicos de salud y el 10% no había nacido en Francia. El 11% de los enfermos recibía medicación antidiabética y el 69% estaba tratado con beta bloqueantes. El 74% y 94% recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas, respectivamente. El 60% tenía un índice de masa corporal superior a los 25 kg/m2 y el 44% fumaba.

Luego de considerar la edad, el ser inmigrante y el tratamiento antidiabético fueron los dos factores que mejor anticiparon la NA a la aspirina. De hecho, los inmigrantes fueron los sujetos con índices más altos de NA a la terapia con aspirina (odds ratio [OR]: 8.3; IC 95%: 3.5 a 19.8) Los fumadores presentaron tres veces más riesgo de NA respecto de los no fumadores (OR: 3.1; IC 95%: 1.4 a 6.9), mientras que la utilización de fármacos para la diabetes aumentó el riesgo en más de 4 veces (OR: 4.5; IC 95%: 1.9 a 10.9). El ABC fue de 0.78 (IC 95%: 0.70 a 0.85); dicho valor sugiere una discriminación aceptable.

Discusión

Los resultados de la presente investigación confirman que entre los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización coronaria, durante el primer mes que sigue al alta, el índice de NA a la aspirina es muy elevado. Además, los hallazgos son clínicamente muy útiles porque identifican a los grupos de pacientes con mayor riesgo de NA y, en consecuencia, con mayor probabilidad de sufrir complicaciones isquémicas fatales. En estos enfermos se deberían adoptar estrategias particulares para mejorar el índice de cumplimiento del tratamiento.

Diversos estudios mostraron que la NA a la aspirina se asocia con isquemia recurrente y con una mayor mortalidad, luego del infarto agudo de miocardio. Por su parte, una investigación reciente sugirió que la interrupción prematura del tratamiento con antiagregantes plaquetarios representa el principal factor de riesgo de trombosis del stent. La alta prevalencia de NA pone de manifiesto la necesidad de implementar todas las medidas necesarias para revertir la situación, con especial atención a los grupos de más riesgo. Estos enfermos deben comprender que la continuidad de la terapia tiene consecuencias cruciales en términos de la supervivencia.

La incorporación de las pruebas de agregación plaquetaria en la práctica diaria podría ser muy útil para monitorizar a los enfermos con mayor probabilidad de NA.

Las percepciones de los pacientes en relación con los fármacos influyen considerablemente en los niveles de adhesión, tal como lo demostraron diversos trabajos previos. En este contexto, la participación del profesional es esencial, ya que no debe dejar de insistir en la importancia del cumplimiento adecuado del tratamiento. Los programas de rehabilitación, luego del alta, cumplen un papel importante para reducir los índices de NA.

No obstante, también cabe la posibilidad de verdadera resistencia a la aspirina, un trastorno con una frecuencia estimada del 28%. La NA debería valorarse con instrumentos validados, tal como sucede en otras enfermedades crónicas. Al igual que en otros trabajos, en el presente estudio también se observó una asociación entre la edad y la NA.

La prueba de agregación plaquetaria con ácido araquidónico es un excelente ensayo cualitativo para comprobar la inhibición de la agregación. De hecho, una única dosis de aspirina inferior a los 100 mg se asocia con inhibición plaquetaria durante más de 48 horas. Por lo tanto, los enfermos con falta de inhibición de la agregación plaquetaria omitieron la ingesta de la medicación durante 3 días como mínimo. En un estudio previo, los autores observaron que la referencia del enfermo en cuanto al cumplimiento no es confiable, mientras que el ensayo mencionado representa la mejor herramienta cualitativa para detectar la adhesión y la falta de adhesión. Es posible que, en un futuro cercano, la introducción de polipíldoras permita revertir la situación actual.

Debido a que el estudio se llevó a cabo en una única institución en el sur de Francia, los resultados podrían no ser aplicables a otras poblaciones. Además, un número importante de factores potencialmente predictivos de la NA no se incluyó en los modelos y no se valoró la adhesión al tratamiento con clopidogrel, esencialmente por la amplia variabilidad de respuesta a este fármaco, incluso entre los enfermos que cumplen correctamente la terapia.

Conclusiones

En los pacientes que persisten con agregación plaquetaria alta, la NA a la aspirina es el primer factor que debe considerarse antes de reemplazar el tratamiento por otros fármacos. Los autores concluyen que los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender mejor los factores que contribuyen en la NA de manera de poder implementar estrategias destinadas a revertir el problema.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología