Identifican los Factores Predictivos de Morbilidad y Mortalidad en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio Incluidos en el Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RadAC)

• AUTOR : Fernández Pereira C, Descalzo A, Rodriguez A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Resultados Intrahospitalarios en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio Tratados con Angioplastia Dentro del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RadAC)
• CITA : Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) 3(1):28-34, Mar 2012
• MICRO : Los datos actualizados del RadAC revelan un índice alto de éxito primario y una tasa baja de mortalidad. El shock cardiogénico, la clase Killip III-IV y la necesidad de utilizar balón de contrapulsación fueron algunas de las variables asociadas con mayor mortalidad intrahospitalaria, luego de la angioplastia.

Introducción

Las recomendaciones vigentes en los Estados Unidos y Europa establecen que en los enfermos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMESST), el tratamiento de elección consiste en la revascularización coronaria con angioplastia. Los autores señalan que en la Argentina, la angioplastia con balón, en combinación con el uso temprano de agentes fibrinolíticos intracoronarios, se realiza con éxito desde hace más de 30 años. Los enfermos con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (IAMSESST) tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) realiza desde 1987 encuestas periódicas con la finalidad de conocer las características de la población, los antecedentes, las formas clínicas, la evolución y los tratamientos de los enfermos con IAM. Las encuestas, repetidas en 1991, 1996, 2000, 2003 y 2005, se llevaron a cabo en unidades coronarias y de terapia intensiva polivalente. Por su parte, en 1996, el Consejo Nacional de Residentes de Cardiología realizó el primer registro nacional de angioplastias coronarias, CONAREC V, en el país; en 2005 se efectuó un registro con una metodología similar, prospectivo, con datos de 1 500 pacientes (CONAREC XIV) cuyos resultados se publicaron en 2007.

En el presente estudio, los autores comunican los datos del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RadAC), a partir del análisis intrahospitalario de pacientes con IAM, realizado en conjunto por el Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la SAC, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas, el Consejo de Hemodinamia de la Federación Argentina de Cardiología y el CONAREC.

Pacientes y métodos

El registro comenzó en 2010 en 67 Servicios de Cardiología Intervencionista de la República Argentina. Los pacientes incluidos en el registro debían presentar enfermedad coronaria aguda o crónica, tener más de 21 años y haber sido tratados con angioplastia coronaria. Se registraron los factores de riesgo coronario y los antecedentes clínicos: cirugía de revascularización o angioplastias coronarias anteriores, presencia de insuficiencia cardíaca (IC) y clase funcional, insuficiencia renal (IR), enfermedad vascular periférica, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las angioplastias coronarias pudieron ser programadas, urgentes (a continuación de un estudio diagnóstico o en la misma internación) y de emergencia, cuando se la realizó en el menor tiempo posible, en pacientes con IAM o angina de pecho inestable de alto riesgo.

Se tuvieron en cuenta las formas de presentación (IAM con supradesnivel del segmento ST, IAM con infradesnivel del segmento ST o indeterminado), la clase funcional de Killip-Kimball, la presencia o ausencia de shock cardiogénico, los niveles de troponina y de CK-MB y la función del ventrículo izquierdo. Los datos de la coronariografía considerados incluyeron la predominancia, los segmentos proximal, medio y distal con obstrucciones iguales o mayores al 70% en los vasos principales (coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja), las obstrucciones de igual magnitud en las ramas secundarias y en puentes venosos o de arterias mamarias y la obstrucción igual o superior al 50% en el tronco de la coronaria izquierda. Se registró el tratamiento en cada uno de los segmentos comprometidos y la cantidad de vasos afectados (1, 2, 3 y más de 3 vasos cuando también se constató obstrucción de al menos una rama diagonal de la arteria descendente anterior, una rama lateral de la coronaria circunfleja o una rama descendente posterior o posteroventricular de la coronaria derecha o circunfleja, con diámetros ≥ 2 mm).

Se evaluó el número y tipo de stents utilizados (convencionales o liberadores de fármacos) y se registró el tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios. En relación con el procedimiento se tuvieron en cuenta la vía de abordaje (radial, humeral o femoral), el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, la utilización de balón de contrapulsación, la realización de ecografía endovascular y la tromboaspiración, entre otros aspectos. La angiografía se consideró exitosa cuando se obtuvo una lesión residual < 20%, con flujo normal (tipo TIMI 3).

La distribución normal de las variables se analizó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov; las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de chi al cuadrado, de Fisher o de la t, según el caso. Se aplicaron modelos de regresión logística de variables múltiples, con ajuste sobre la base de la reducción del valor del logaritmo de la verosimilitud (-2 log likehood). El primer modelo incluyó 1 905 enfermos y no consideró la clase de Killip ni la función ventricular, en tanto que en el segundo se incluyeron 366 enfermos y estas dos últimas variables.

Resultados

Un total de 752 pacientes de los 1 905 registrados en el RadAC presentaron IAM y fueron tratados con angioplastia coronaria (39.5% de los casos). El 78.3% de los enfermos era de sexo masculino; la edad promedio fue de 63.8 años. El 68.4% de los pacientes presentaba hipertensión arterial, el 58.6% tenía dislipidemia, el 30.1% fumaba, el 19.1% tenía diabetes y el 29% presentaba sobrepeso u obesidad. El 51.9% de los enfermos presentó IAMESST, en tanto que el 3.7% de los pacientes tuvo shock cardiogénico. El 78.5% tuvo función ventricular normal o levemente reducida al momento de la internación. El 16.1% de los enfermos había sufrido un IAM con anterioridad, el 16.2% tenía antecedentes de angioplastia y el 3.7% de los enfermos había sido sometido a revascularización coronaria. El 5.7% y 5.3% de los pacientes presentaban insuficiencia cardíaca y renal, respectivamente.

En el 37%, 30%, 25% y 8% de los casos, los vasos tratados fueron la descendente anterior, la coronaria derecha, la arteria circunfleja y el tronco o las diagonales, respectivamente.

La presencia de shock al momento de la internación representó un factor de riesgo de mortalidad (42.9% en comparación con 1.7% entre los pacientes sin shock cardiogénico; odds ratio [OR] = 44.5; p < 0.0001). El 2.8% de los enfermos sometidos a tratamiento de un único vaso, en comparación con el 7.9% de los pacientes con intervenciones de más de un vaso en el mismo procedimiento, presentaban shock (OR = 0.33; p = 0.004). Sin embargo, la mortalidad y la morbilidad posteriores al procedimiento fueron semejantes en los dos grupos. La mortalidad fue más alta en los enfermos diabéticos (6.3% en comparación con 2.5% en los pacientes sin diabetes; OR = 2.64; p = 0.02).

En los modelos de regresión se identificaron los factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria, asociada con la angioplastia; ellos fueron la presencia de shock cardiogénico al momento de la internación, la necesidad de utilizar balón de contrapulsación intraaórtico, la clase Killip III-IV, la angioplastia de tronco, la presencia de insuficiencia renal, el IAM con supradesnivel del segmento ST, el deterioro moderado a grave de la función del ventrículo izquierdo, la diabetes, el mayor número de vasos afectados y el éxito del procedimiento.

Discusión

Entre los 1 905 pacientes registrados en el RadAC se produjeron 752 IAM; la frecuencia de IAMESST y de IAMSESST fue similar a la encontrada en la encuesta de la SAC de 1987 a 2005. La prevalencia de IAM tipo Q se redujo progresivamente en tanto que la de IAM no Q aumentó en dicho período.

Se registraron menos angioplastias, en relación con el número de vasos enfermos, porque la estrategia predominante fue la del tratamiento del vaso involucrado, incluso en presencia de lesiones en múltiples vasos. De hecho, se efectuaron alrededor de 1.5 angioplastias por paciente. Los stents convencionales fueron los usados con mayor frecuencia.

La principal vía de acceso fue la femoral (94.9% de los casos); aun así, la vía radial se utilizó con una frecuencia superior a la de otros registros. Se comprobó un bajo índice de utilización del balón de contrapulsación y de tromboaspiración.

El índice de éxito (flujo TIMI III y menos del 20% de lesión residual) fue de 97.1%. El agente antiagregante plaquetario más indicado fue el clopidogrel, pero también se utilizó prasugrel.

Cabe destacar que en el RadAC no se aplicaron criterios de selección de los centros, de forma tal que no es posible realizar comparaciones con los hallazgos referidos por otras instituciones.

Conclusiones

El RadDAC es uno de los registros más amplios de angioplastia en la Argentina; en la primera etapa se reclutaron 1 905 pacientes en 67 centros. Los resultados observados son similares a los referidos en los registros internacionales; sin embargo, la utilización de inhibidores de las glucoproteínas, prasugrel, balón de contrapulsación y sistemas de tromboaspiración fue inferior en comparación con otras series.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología