Identifican un Grupo de Pacientes Diabéticos e Hipertensos que Podrían Beneficiarse con la Terapia Dual sobre el Eje Renina-Angiotensina

• AUTOR : Wong J, Molyneaux L, Yue D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Beyond ONTARGET: Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockade in Combination, a Lesser Evil in Some?
• CITA : Diabetes, Obesity and Metabolism 12(12):1072-1078, Dic 2010
• MICRO : En los pacientes diabéticos con hipertensión arterial estadio II, no parece necesario interrumpir la administración de uno de los fármacos que componen la terapia combinada para evitar un eventual deterioro de la función renal.

Introducción

El tratamiento intensificado de la hipertensión arterial (HTA) es una intervención de gran importancia en los pacientes diabéticos. Uno de los objetivos de los esquemas terapéuticos es el sistema renina-angiotensina, el cual participa en la regulación de la presión arterial y en procesos mórbidos cardíacos y renales. Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) reducen la albuminuria en los sujetos con diabetes y se asocian con beneficios en términos cardiovasculares y renales, así como sobre la tasa de mortalidad. Si bien en algunos ensayos con reducido número de participantes se había postulado una mayor ventaja ante la asociación de ambos tratamientos, en el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) se verificó la falta de beneficios de la combinación en términos del riesgo cardiovascular y la mortalidad. Asimismo, en el estudio ONTARGET se describió una mayor proporción de efectos adversos con el tratamiento combinado, en asociación con un incremento significativo de casos de disfunción renal no especificada. En este contexto, se concluyó en el estudio sobre la ausencia de datos científicos que permitieran justificar la terapia combinada con la sola excepción de la reducción de la albuminuria.

De todos modos, en numerosos casos se comprueba el difícil control de la HTA en los pacientes diabéticos a pesar de la indicación de tratamientos combinados. Dado que la HTA grave se vincula con peor pronóstico renal y cardiovascular, los autores propusieron la evaluación de los potenciales efectos adversos renales de un esquema terapéutico combinado con IECA y ARA-II en comparación con la monoterapia con estos fármacos.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo de casos y controles, en el cual se incluyeron a sujetos con diabetes que fueron estratificados según recibieran monoterapia con un IECA o un ARA-II (grupo de control, n = 480) o la combinación de ambos fármacos (grupo de intervención, n = 120). Con el fin de evitar sesgos, los participantes se distribuyeron en forma apareada en función de los factores de confusión (edad, tiempo de evolución de la diabetes, sexo, grupo étnico, función renal inicial, presión sistólica inicial, tiempo transcurrido entre los controles).

Se clasificó a los pacientes de acuerdo con los valores de presión arterial determinados en tomas separadas en la primera evaluación, mediante una versión modificada de los criterios del Joint National Comittee 7. Se definió como HTA estadio I a los sujetos con niveles de presión arterial sistólica y diastólica inferiores a 160 y 110 mm Hg, en orden respectivo, como oposición a la HTA estadio II. Se excluyó a los individuos con HTA estadio II del estudio ONTARGET.

Se consideró como criterio principal de valoración del deterioro de la función renal a una reducción de la tasa de filtrado glomerular (TFG) > 20 ml/minuto. Entre los criterios secundarios se mencionan el descenso de la TFG, la duplicación de la creatinina plasmática o la necesidad de diálisis. Asimismo, se determinaron las diferencias en la creatininemia, la albuminuria y el cociente entre los niveles urinarios de albúmina/creatinina. Todos los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas específicas y se definió cono significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

De acuerdo con los investigadores, los integrantes de ambos grupos presentaban características similares en términos de la edad, el tiempo de evolución de la diabetes, el grupo étnico, el sexo, la presión arterial inicial y la TFG. En los pacientes del grupo control, se describió peor control de la glucemia y una menor mediana del índice de masa corporal. La mediana de la TFG se correspondió con los valores observados en la insuficiencia renal crónica estadio II. La prevalencia inicial de albuminuria anormal y de proteinuria fue similar para ambas cohortes.

Se verificó que en los dos grupos de pacientes tuvo lugar una reducción significativa de la TFG durante el período de observación, en comparación con los valores iniciales (-2.8 ml/min y p < 0.0001 para el grupo control; -5 ml/min y p = 0.002 para el grupo de intervención), si bien las diferencias entre ambas cohortes no alcanzaron niveles de significación estadística. En términos del criterio principal de valoración, no se comprobaron diferencias en la proporción de pacientes con un descenso no menor a 20 ml/min en la TFG (p = 0.096). Para el criterio secundario de inicio de diálisis o duplicación de la creatinina se verificaron 4 casos en el grupo de intervención y 3 pacientes en el grupo de control; no obstante, las cifras se consideraron muy reducidas.

Además, no fue posible observar ventajas definidas de la terapia combinada en términos de la albuminuria, con un incremento leve, pero significativo de este biomarcador en las personas que recibían tratamiento con ambos fármacos (p = 0.04).

Por medio de la aplicación de curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para el criterio principal de valoración, se advirtió que el deterioro de la función renal fue significativamente más acentuado en aquellos pacientes con HTA estadio I que recibieron terapia combinada. Sin embargo, se señala que no se reconocieron diferencias en los individuos con HTA grave estadio II. Del mismo modo, la presencia o ausencia de nefropatía inicial o de niveles de TFG inferiores a 60 ml/min modificaba el riesgo de deterioro funcional renal solo en individuos con HTA leve que recibían monoterapia. En pacientes con HTA más grave, en asociación con proteinuria o sin ella, no se advirtieron efectos deletéreos del tratamiento combinado. Asimismo, en los enfermos con HTA grave, se comprobó una tendencia no significativa a un menor descenso de la TFG con menor prevalencia de reducción de este parámetro en más de 20 ml/min entre quienes recibieron terapia combinada. Como contrapartida, se menciona que, en participantes con HTA de menor gravedad, se reconoció un aumento significativo de la incidencia de una declinación de la TFG superior a 20 ml/min con el uso de terapia antihipertensiva combinada. En cambio, en forma independiente de la magnitud de la HTA, se comprobó un patrón de menor incidencia de eventos macrovasculares en los participantes que recibían tratamiento combinado.

Discusión

Si bien el estudio ONTARGET no constituyó un análisis específico sobre nefropatía diabética, se han motivado cambios en las recomendaciones clínicas debido a los resultados deletéreos sobre la función renal de la combinación de fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. No obstante, se advierte que en ese ensayo no se estudiaron las consecuencias del tratamiento combinado en sujetos con distintos estadios de HTA y se excluyeron a los enfermos con HTA en estadio II, cuya prevalencia en pacientes diabéticos es de 12% a 19%.

En el presente análisis, se destacó que los individuos diabéticos con HTA grave estadio II no presentaron un efecto deletéreo de la terapia combinada en relación con la función renal en comparación con la monoterapia con IECA o ARA-II. Del mismo modo, no se demostraron beneficios de la monoterapia en comparación con el tratamiento combinado en individuos con albuminuria más grave o con una TFG inicial más baja. Por lo tanto, se postula que esta información podría ser apropiada para los médicos especialistas en diabetes que tratan sujetos con HTA grave, albuminuria y deterioro de la función renal, que reciben terapia combinada. En cambio, en individuos con HTA más leve (una población similar a los participantes del estudio ONTARGET), se verificó que el tratamiento combinado se asoció con un peor pronóstico en términos de la función renal. En estos enfermos, la terapia con ambos fármacos se vinculó con un incremento significativo del criterio principal de valoración, si bien la declinación absoluta de la TFG fue menor que la observada en quienes empleaban monoterapia antihipertensiva.

Conclusiones

Si bien se reconocen las limitaciones metodológicas del estudio, los autores destacan la similitud de los resultados de este análisis y las conclusiones del estudio ONTARGET en los sujetos con HTA de menor gravedad. Se agrega que la explicación para los efectos diferenciales de la terapia combinada en los individuos con diferentes niveles de HTA puede resultar compleja. Dado que la presión arterial alcanzada fue similar, en forma independiente de la categoría de tratamiento, los resultados no permitirían fundamentar la posibilidad de que el efecto diferencial fuera la consecuencia de un mejor control de la HTA. Igualmente, la terapia combinada parecería reducir las complicaciones vasculares en algunos pacientes de mayor riesgo, si bien la cantidad de participantes fue reducida.

De esta forma, los investigadores hacen hincapié en que, en las personas diabéticas con HTA grave, no parece necesario interrumpir la administración de uno de los fármacos que componen la terapia combinada para evitar un eventual deterioro de la función renal.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología