Impacto de la Apnea Obstructiva del Sueño en la Masa y la Función Global del Ventrículo Izquierdo

• AUTOR : Dursunoglu D, Dursunoglu N, Evrengül H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Obstructive Sleep Apnoea on Left Ventricular Mass and Global Function
• CITA : European Respiratory Journal 26(2):283-288, Ago 2005
• MICRO : El aumento del índice de apnea-hipopnea en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño llevaría a la disfunción del ventrículo izquierdo, que estaría relacionada con la severidad del síndrome.

Introducción

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por el cierre repetido de la vía aérea superior durante el sueño y se asocia con un importante esfuerzo respiratorio contra la vía aérea superior ocluida de manera total o parcial, y la apnea termina con ronquidos importantes que despiertan al paciente cuando el flujo aéreo se restablece. La severidad del síndrome la determina el número total de episodios de apneas e hipopneas por hora de sueño, el cual se conoce como índice de apnea-hipopnea (IAH).

Las alteraciones cardiovasculares, que son las más serias del SAOS, incluyen insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio (IAM), arritmias nocturnas, accidente cerebrovascular e hipertensión pulmonar y sistémica. Todas esas complicaciones aumentan la morbilidad y la mortalidad del síndrome.

Esta enfermedad se asocia con la obesidad y el envejecimiento, y contribuye a producir hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Los mecanismos propuestos para la HVI incluyen cambios en la poscarga, hipoxemia intermitente y despertares frecuentes durante el sueño.

El índice de funcionamiento miocárdico del ventrículo izquierdo (IFM) representa la función global del ventrículo izquierdo (VI), es decir, tanto la función diastólica como sistólica. En presencia de disfunción global, el IFM aumenta mientras que la fracción de eyección disminuye.

El objetivo de los autores consistió en estimar la masa y función global del VI en pacientes con SAOS y establecer la relación entre IFM e IAH.

Material y métodos

Para participar en el estudio, además de los ronquidos nocturnos o la somnolencia excesiva durante la vigilia, los pacientes no debían presentar enfermedad cardíaca o pulmonar conocida, diabetes mellitus, angina de pecho, fibrilación auricular o cualquier arritmia, enfermedades renales o hepáticas crónicas o alteraciones en los electrolitos séricos. Se incluyeron 67 pacientes, en quienes se obtuvo la escala de somnolencia de Epworth.

A todos los sujetos se les realizó una polisomnografía, que incluyó detector de presión nasal, de movimiento toraco-abdominal, oxímetro de pulso en un dedo y detector de la posición corporal.

Se definió la apnea como la obstrucción total del flujo aéreo oronasal > 10 segundos; la hipopnea, como una disminución del flujo aéreo > 50%; y a las desaturaciones como una disminución > 4% en la saturación de oxígeno. También se definió el índice de desaturación como el número de veces que se producían desaturaciones por hora de sueño.

Si el IAH era > 5, se consideró que los pacientes presentaban SAOS y se lo clasificó como leve (IAH entre 5 y 14), moderado (IAH entre 15 y 29) y severo (IAH > 30).

En todos los pacientes se realizó un ecocardiograma Doppler. El IFM se obtuvo con la ecuación: tiempo de contracción isovolumétrica + tiempo de relajación isovolumétrica)/tiempo de eyección aórtica.

Resultados

El 83.6% de los participantes fueron hombres. Ninguno consumía alcohol y el 62% fumaba. El valor promedio de la escala de somnolencia de Epworth fue de 17.2 + 5.1. No existieron diferencias significativas entre las características clínicas de los pacientes con SAOS; sin embargo, la presión arterial sistólica y diastólica fue mayor en los pacientes con SAOS severo que en el resto. De los 67 pacientes con SAOS, 38 presentaron hipertensión y la mayoría (68.4%) se encontraba en el grupo clasificado como severo. En este grupo, el IAH y el índice de desaturación fueron mayores e indicaron el menor promedio y la menor saturación arterial de oxígeno. El porcentaje de duración del sueño con saturación de oxígeno < 90% fue significativamente mayor en el grupo con SAOS severo.

No existieron diferencias en los diámetros de VI entre los distintos grupos de SAOS, mientras que en el SAOS severo la aurícula izquierda fue más grande, al igual que el grosor del tabique y de la pared posterior, la masa y el índice de masa del VI.

La función sistólica fue similar en los 3 grupos y se encontró dentro de los límites normales. En pacientes con SAOS leve, la función diastólica fue normal, mientras que los de magnitud moderada y severa presentaron disfunción diastólica. El IFM fue significativamente más alto en el grupo de enfermedad severa comparada con el leve. También, el IFM fue estadísticamente diferente entre los grupos moderado y leve, pero no existió diferencia significativa entre los pacientes con SAOS moderado y severo.

Se observó una correlación positiva entre el IFM y el IAH, lo cual refleja la severidad del SAOS. El tiempo acumulativo con saturación menor al 90% en todos los pacientes con SAOS fue de 3.4 + 1.2 horas y se correlacionó en forma positiva con el IFM.

Discusión

Los pacientes con SAOS severo presentaron HVI leve, por lo que el grosor del tabique y de la pared posterior, como la masa y el índice de masa del VI, fueron mayores en este grupo. En cambio, en los pacientes con síndrome leve y moderado, estas mediciones se encontraron dentro de valores normales. Si bien en el presente estudio no se explica la causa de la HVI, según los autores sería producida por la hipertensión o la hipoxemia nocturna. Si embargo, el tamaño reducido de la muestra inhabilita para extraer conclusiones categóricas.

Las causas propuestas para explicar la HVI en pacientes con SAOS incluyen cambios en la poscarga del VI, hipoxemia intermitente y despertares recurrentes durante el sueño. La poscarga del VI aumenta durante el sueño en pacientes con SAOS debido a efectos combinados del incremento en la presión negativa intratorácica y a los intentos de respirar en contra de la vía aérea superior ocluida; además, al incremento en la presión arterial asociada con el aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, la hipoxemia y los despertares durante el sueño. La inspiración forzada contra el incremento en la resistencia durante la vigilia (maniobra de Mueller) aumenta la presión transmural aórtica; por este motivo se produce un incremento de la rigidez aórtica y la carga sistólica del VI. Por otro lado, se encontró prolongado el tiempo de relajación isovolumétrico en casos de aumento de la rigidez aórtica.

Según los autores, en el presente estudio se evidencia que el SAOS moderado y severo indican disfunción diastólica y global diagnosticada por el incremento en el IFM, aunque presentan fracción de eyección de VI normal. Dado que la disfunción sistólica y diastólica con frecuencia coexisten, se sugiere que la medición combinada del rendimiento global del VI mediante el IFM podría reflejar de manera más exacta la disfunción cardíaca global que la medición sistólica o diastólica aisladas. La disfunción diastólica en los pacientes hipertensos puede ocurrir aun en ausencia de alteraciones miocárdicas estructurales y habitualmente representa la disfunción de los miocitos con alteración en la relajación isovolumétrica. Los autores tampoco pueden explicar de manera exacta la causa de esta disfunción diastólica, pero señalan que se debería a la hipertensión o la hipoxemia nocturna. El llenado diastólico es un proceso complejo que se encuentra influenciado por varios factores: la relajación y la distensibilidad del VI, la fuerza de contracción de la aurícula izquierda, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica. De este modo, la disfunción del VI sería el resultado de una variedad de alteraciones.

Limitaciones del estudio

El reducido número de pacientes en el estudio actual constituye una limitación importante para determinar los efectos de la presión sanguínea o la hipoxemia nocturna sobre la HVI y la disfunción diastólica. Por otro lado, los hallazgos en la población incluida no pueden reflejar los hallazgos en la población general.

Conclusión

Según los autores, el presente estudio demuestra que el aumento del IAH en pacientes con SAOS puede llevar a la disfunción del VI. Se encontró una correlación positiva significativa entre el IFM y la severidad del SAOS. Debido a que la disfunción diastólica estaría combinada con la disfunción sistólica, los pacientes con SAOS severo con disfunción diastólica presentarían mayor riesgo de insuficiencia cardíaca. El IFM es un método no invasivo reproducible, aplicable ampliamente y sencillo de obtener para la estimación de la función global del VI en pacientes con SAOS. Es importante determinar si la disfunción del VI se puede corregir con presión positiva continua en la vía aérea para reducir la obstrucción de la vía aérea superior en los pacientes con SAOS, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología