Impacto de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva y de la Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo sobre el Significado Pronóstico de la Fibrilación Auricular y el Aleteo Auricular luego del Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Pedersen OD, Bagger H, Køber L y Torp-Pedersen C
• TITULO ORIGINAL : Impact of Congestive Heart Failure and Left Ventricular Systolic Function on the Prognostic Significance of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter following Acute Myocardial Infarction
• CITA : International Journal of Cardiology 100(1):65-71, Abr 2005
• MICRO : La fibrilación auricular se asocia con aumento de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con deterioro de la función ventricular o insuficiencia cardíaca luego del infarto. 

Introducción

La fibrilación auricular (FA) se comprueba en 20% de los pacientes que presentan infarto de miocardio (IAM) y se asociaría con incremento del riesgo de muerte. La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) constituye una complicación frecuente en pacientes con FA en comparación con los pacientes que presentan ritmo sinusal. La mayoría de los estudios han reportado una frecuencia de presentación de ICC del doble en pacientes con FA y una incidencia del 65%. Por otro lado, la ICC es un importante predictor de FA durante la internación. Luego del IAM, los principales factores implicados en el pronóstico son la presencia de ICC y la función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI).

Los autores realizaron un estudio para evaluar el impacto de la FSVI y de la ICC sobre la importancia pronóstica de la FA en pacientes con IAM. El estudio TRAndolapril Cardiac Evaluation incluye información de 7 000 pacientes consecutivos que sufrieron IAM, que contiene datos respecto de la FSVI, la presencia de insuficiencia cardíaca y la FA.

Métodos

Los participantes fueron 6 676 pacientes con IAM internados en 27 unidades coronarias de Dinamarca entre 1990 y 1992. De acuerdo con los hallazgos electrocardiográficos, se reportó la presencia de FA o aleteo auricular en diferentes períodos de la internación: días 1 a 2, 3 a 4 y a partir del día 5 hasta el alta hospitalaria. La FSVI se determinó mediante ecocardiografía, por la estimación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Para poder determinar el riesgo de FA o aleteo auricular en pacientes con diferentes grados de disminución de la función ventricular izquierda se estratificó a los pacientes en 4 grupos: FEVI < 0.25, FEVI entre 0.25 y 0.35, FEVI entre 0.35 y 0.50 y FEVI > 0.50.

Se realizó un ecocardiograma en 6 232 de 6 676 pacientes consecutivos. De los 5 958 pacientes que sobrevivieron a la internación inicial, se realizó ecocardiograma en 5 622. Además, se dividió a los pacientes en grupos con ICC y sin ICC. Se definió ICC como antecedente de ICC, clase Killip > 1 en cualquier momento de la internación y requerimiento de diuréticos.

Resultados

Mortalidad de acuerdo con FSVI

La mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días fueron superiores en pacientes con FA/aleteo auricular. La mortalidad extrahospitalaria a largo plazo se incrementó en todos los subgrupos excepto en aquellos con FEVI < 0.25.

Luego de realizar los ajustes por edad, sexo, diabetes, hipertensión, antecedente de IAM, arritmias ventriculares, tratamiento trombolítico e ICC, la presencia de FA/aleteo auricular durante la internación se asoció con un incremento del doble del riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes con FEVI < 0.35. El riesgo no se vio incrementado en pacientes con FEVI > 0.35. El riesgo respecto de la mortalidad a 30 días permaneció en aumento en los pacientes con FEVI entre 0.25 y 0.35.

En los sujetos que sobrevivieron a la internación, la presencia de FA o aleteo auricular se asoció con incremento moderado del riesgo de mortalidad a largo plazo en pacientes con FEVI > 0.25, pero no se observó incremento del riesgo en aquellos con FEVI < 0.25.

El análisis de la interacción entre diferentes grupos de FEVI y FA o aleteo auricular permitió confirmar que la presencia de FA o aleteo en pacientes con FEVI < 0.35 se asocia con peores resultados a corto plazo, en comparación con la presencia de FA o aleteo en pacientes con FEVI > 0.35 (p = 0.02). La interacción entre la FEVI y la FA o aleteo también resultó significativa en el aspecto estadístico respecto de los resultados a largo plazo (p = 0.003).

Mortalidad de acuerdo con la presencia o ausencia de ICC

La mortalidad intrahospitalaria en pacientes con FA o aleteo auricular sin ICC fue baja. La presencia de FA o aleteo se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad a corto plazo en todos los subgrupos.

Luego del ajuste por edad, sexo, diabetes, hipertensión, antecedente de IAM, arritmias ventriculares, tratamiento trombolítico y FEVI, la presencia de FA o aleteo durante la internación se asoció con un incremento moderado de la mortalidad intrahospitalaria y de la mortalidad a 30 días en pacientes con ICC, pero no en pacientes sin ICC. En aquellos pacientes que sobrevivieron a la internación, la presencia de FA o aleteo auricular se asoció con un incremento de la mortalidad a largo plazo en pacientes con ICC o sin ella.

La interacción entre la presencia de FA o aleteo auricular y de ICC no resultó significativa en el aspecto estadístico para la mortalidad intrahospitalaria ni para la mortalidad a largo plazo (p > 0.05).

Discusión

El hallazgo más interesante del presente estudio, señalan los autores, es que la mortalidad intrahospitalaria aumenta aproximadamente el doble en los pacientes con FA o aleteo auricular y función ventricular izquierda reducida. Esto puede tener implicancias clínicas relevantes, dado que el tratamiento de la FA en este subgrupo de pacientes podría reducir la mortalidad.

En los pacientes con reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo moderada (FEVI entre 0.25 y 0.35) a grave (FEVI < 0.25), la presencia de FA o aleteo auricular se asoció con un incremento de aproximadamente el doble de la mortalidad intrahospitalaria. En pacientes con FEVI normal o ligeramente reducida (FEVI > 0.35), el riesgo de muerte intrahospitalaria no aumentó en forma significativa.

En los pacientes con reducción moderada de FSVI, la presencia de FA o aleteo auricular retuvo el riesgo aumentado de mortalidad a los 30 días.

En los pacientes que sobrevivieron a la internación, la presencia de FA o aleteo auricular se asoció con incremento del riesgo de muerte en todos los subgrupos de FEVI respecto de la mortalidad a largo plazo, con excepción de aquellos con FEVI < 0.25. En este grupo, pocos pacientes sobrevivieron hasta el alta, lo que reduce el poder estadístico del análisis. El análisis de la interacción confirmó que la importancia de la FA depende de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

Este es el primer estudio en demostrar que en la fase aguda y en los primeros 30 días posteriores al IAM, la presencia de FA o aleteo auricular se asocia con un marcado incremento de la mortalidad en pacientes con función ventricular izquierda reducida o ICC.

El análisis de interacción indica que la mejor forma para identificar un grupo de pacientes con FA o aleteo auricular de alto riesgo consiste en la medición de la FEVI, mientras que la estratificación de acuerdo con la presencia o ausencia de ICC es menos eficiente al respecto. Además, el riesgo de FA o aleteo auricular estaría incrementado en casi todos los pacientes, independientemente de la función sistólica del ventrículo izquierdo, aunque los autores no pudieron demostrarlo en el grupo con reducción marcada de la FEVI.

Un estudio realizado por Eldar y colaboradores mostró un incremento del riesgo de FA a largo plazo (1 año) luego del IAM en los pacientes con ICC.

El presente estudio mostró que la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días se halla en aumento en pacientes con FA o aleteo auricular con ICC. El análisis de interacción indicó que no existe una diferencia importante entre los grupos con y sin ICC.

En los pacientes que sobrevivieron a la internación, la presencia de FA o aleteo auricular se asoció con incremento del riesgo de muerte a largo plazo (5 años) en los pacientes con ICC y sin ICC. En resumen, los datos indicarían que la FA se asocia con aumento de la mortalidad a largo plazo en pacientes con y sin ICC.

Los mecanismos por los cuales la FA o el aleteo auricular afectan la mortalidad a corto plazo serían diferentes de los implicados en la mortalidad a largo plazo. El incremento del riesgo asociado con la FA o aleteo auricular durante la internación en los pacientes con reducción moderada a grave de la función ventricular izquierda podría deberse a un deterioro inmediato de la función ventricular izquierda con reducción del gasto cardíaco provocado por la FA o el aleteo auricular.

Los resultados del estudio GUSTO-III en pacientes con FA que presentaron IAM mostraron una fuerte tendencia a menor mortalidad en pacientes tratados con agentes antiarrítmicos de clase I y sotalol. Otros estudios indican que la recuperación y el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con ICC y función ventricular izquierda reducida podría mejorar la supervivencia en los pacientes con FA. En contraste, 2 estudios importantes no mostraron diferencias respecto de la mortalidad entre la estrategia de control del ritmo (restauración y mantenimiento del ritmo sinusal) y la estrategia de control de la frecuencia (regulación de la respuesta ventricular). Sin embargo, estos estudios evaluaron pacientes diferentes de los de la presente investigación: aproximadamente 20% manifestaron ICC en el estudio AFFIRM y la prevalencia de enfermedad cardíaca isquémica fue de 30% en cada estudio.

Según los autores, el grupo de pacientes que obtendría mayor beneficio de la estrategia de restauración y mantenimiento del ritmo sinusal luego del IAM es aquel con reducción moderada a grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Aún no se ha estudiado si la restauración temprana del ritmo sinusal en pacientes con FA luego del IAM mejora los resultados en comparación con el control de la frecuencia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología