Impacto del Contenido Intratumoral de Acido Hialurónico en la Evolución del Cáncer de Mama

• AUTOR : Corte MD, González LO, Lamelas ML y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Expression and Clinical Signification of Cytosolic Hyaluronan Levels in Invasive Breast Cancer
• CITA : Breast Cancer Research and Treatment 97(3):329-337, Jun 2006
• MICRO : El contenido elevado de ácido hialurónico intratumoral se asocia con buen pronóstico en pacientes con ciertos tipos de cáncer de mama, a diferencia de lo informado en trabajos previos.

Introducción

El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido de alto peso molecular, producido en la membrana plasmática por la enzima AH sintetasa y formado por unidades repetitivas de disacáridos; se encuentra en la matriz extracelular y en la superficie celular de la mayoría de los tejidos humanos. Es un componente fundamental que interviene en la homeostasis del agua, la regulación del crecimiento capilar, el reconocimiento y la migración celular y participa en procesos caracterizados por proliferación celular rápida, como la cicatrización de heridas y la morfogénesis. Se han realizado estudios clínicos que informan una asociación posible entre nivel intratumoral de AH y resultados desfavorables en casos de cáncer de ovario y de estómago, mientras que otros informes señalan que el contenido de AH en el citosol tumoral, determinado por la técnica de ensayo inmunorradiométrico (IRMA [immunoradiometric assay]), se relaciona con evolución adversa en tumores resecables colorrectales o gástricos. En los pocos trabajos clínicos que evaluaron la relación entre AH y cáncer de mama se observó que la expresión tumoral elevada de este polisacárido se asocia con parámetros clínicos y patológicos de agresividad, al igual que con menor supervivencia general de las pacientes.

En el presente estudio, los autores investigaron el contenido de AH en citosol tumoral, por medio de técnicas de IRMA, en una gran serie de pacientes con cáncer de mama primario invasivo; asimismo, evaluaron su posible relación con parámetros clínicos, histopatológicos y el estado en relación con los receptores hormonales, además de su significado pronóstico.

Pacientes y métodos

Características de las pacientes y manipulación de los especímenes de tejido. Fueron incluidas 850 mujeres de 30 a 92 años (mediana: 59.3) con diagnóstico de cáncer de mama confirmado por histología, entre 1990 y 2002, sin evidencias de otros tumores malignos. En ausencia de metástasis a distancia, el tratamiento fue la mastectomía radical modificada o mastectomía parcial con linfadenectomía axilar, con radioterapia posoperatoria en 101 casos (11.8%), mientras que en pacientes con ganglios negativos se indicó terapia adyuvante sistémica. Las mujeres con tumores positivos para receptores de estrógenos (RE) o progesterona recibieron tamoxifeno (20 mg diarios por 5 años) y los casos sin receptores hormonales, en pacientes menores de 35 años con ganglios negativos, diferenciación reducida y mayores de 1 cm recibieron 6 ciclos de ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo por vía intravenosa. En pacientes con ganglios positivos se indicaron 6 ciclos de 5-fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida por vía intravenosa, asociados con tamoxifeno secuencial, en presencia de RE o progesterona. Se indicó quimioterapia a 274 pacientes: 291 recibieron tamoxifeno y 151 mujeres fueron tratadas con esquemas mixtos.

El seguimiento para recurrencia de la enfermedad y supervivencia se realizó por exámenes clínicos y biológicos cada 3 meses los 2 primeros años, luego anualmente y con estudios radiológicos por año o cuando se consideraran necesarios. La mediana de seguimiento fue de 55.1 meses (entre 12 y 150 meses), mientras que el punto final [(end-point)] fue la muerte secundaria a la progresión tumoral. La mediana de seguimiento de las pacientes que sobrevivieron fue de 57.4 meses; 119 de 813 pacientes presentaron recurrencia de la neoplasia y 103 fallecieron por esta causa.

Las muestras de tejido se obtuvieron durante la cirugía, se procesaron para examen histopatológico y, parte de las mismas, fueron transportadas en medios adecuados de conservación y refrigeradas para su almacenamiento a -70° C para estudios bioquímicos posteriores.

Procesamiento de tejidos y pruebas para AH. Una vez procesados los tejidos, las muestras de citosol obtenidas fueron evaluadas por métodos radiométricos disponibles comercialmente. La sensibilidad fue de 1 ng/ml.

Citometría de flujo. Mediante este procedimiento se evaluó el contenido de ADN en 587 tumores, al tiempo que se investigó la actividad proliferativa (fracción de células en fase S) para estimar la mediana de la fracción en fase S, utilizada como valor de corte.

Receptores hormonales, S2 y pruebas de tPA. Los RE y progesterona fueron evaluados por enzimoinmunoanálisis y expresados en fentomoles por mg de proteína, mientras que la determinación de pS2 y tPA se realizó en un subgrupo de carcinomas invasivos de tipo ductal, por medio de pruebas de ELISA e IRMA disponibles comercialmente.

Análisis estadístico. El contenido de AH fue expresado como mediana y su distribución intratumoral se analizó con pruebas no paramétricas; asimismo, las pacientes fueron agrupadas de acuerdo con los diferentes parámetros clínicos e histopatológicos. Los valores obtenidos de AH, al igual que las probabilidades de supervivencia y las interacciones entre diferentes factores pronósticos, fueron comparados entre grupos por medio de análisis multivariados. El nivel de significación estadística se estableció en p = 0.05.

Resultados

Los niveles de AH variaron ampliamente entre las muestras estudiadas, desde 4 a 59 767 ng/mg de proteína, con una mediana de 4 960 ng/mg. El análisis estadístico de la relación entre los niveles de AH y las múltiples características del tumor y la paciente mostró valores significativamente más altos en mujeres mas jóvenes (p = 0.0001) y en pacientes premenopáusicas, en comparación con participantes posmenopáusicas (p = 0.001). Estos valores también fueron superiores en tumores ductales o lobulillares, respecto de otros tipos histológicos como el coloidal, el medular o la variedad papilar (p = 0.0001); también se investigó la relación entre proteoglicanos y parámetros clínico-histopatológicos en el subgrupo más frecuente de pacientes (86.6%) con cáncer de mama invasor de tipo ductal. En estos casos, los niveles elevados de AH se asociaron significativamente con menor edad, estado premenopáusico, grado histológico y presencia de receptores, tanto de estrógenos como de progesterona; al igual que con otras proteínas inducibles por estrógenos, como pS2 y tPA, en tumores de tipo ductal. También existió una correlación positiva y significativa entre el AH y los niveles tumorales de receptores para progesterona (r subS: 0.11; p = 0.001), pS2 (r subS: 0.117; p = 0.008) y tPA (r subS: 0.314; p = 0.0001).

En las 813 mujeres sin metástasis a distancia al momento del diagnóstico y divididas en 2 grupos de acuerdo con la mediana de los valores de AH intratumoral (4 960 ng/mg de proteína) se analizaron las relaciones posibles entre la supervivencia general, libre de recaídas y los niveles tumorales de AH. Los análisis estadísticos no mostraron diferencias significativas entre las curvas de supervivencia general y libre de recaídas, tanto por debajo como por encima del valor de corte; sin embargo, en las pacientes con tumores de tipo ductal, los niveles elevados de AH se correlacionaron sustancialmente con mayor supervivencia libre de recaídas (p = 0.01), al igual que en los casos con ganglios negativos (p = 0.04). En la población general estudiada no se hallaron resultados que permitieran predecir la supervivencia libre de recaídas; sin embargo, en las pacientes con cáncer de mama de tipo ductal, las cifras de AH entre 4 700 y 5 500 ng/mg de proteína sí mostraron diferencias sustanciales (p < 0.05).

También se evaluó la posibilidad de que los niveles de AH permitieran predecir la respuesta al tratamiento sistémico, y los resultados mostraron una asociación significativa entre supervivencia libre de recaídas y niveles intratumorales de AH en el grupo sin tratamiento adyuvante (p = 0.04), mientras que en las pacientes con carcinoma de tipo ductal, esta relación se verificó tanto en el subgrupo que no recibió terapia (p = 0.01) como en aquellas tratadas con quimioterapia adyuvante (p = 0.03). El tamaño tumoral, el estado ganglionar y de RE y el grado histológico fueron los factores que mostraron una asociación significativa con la supervivencia general y libre de recaídas en toda la población de pacientes evaluadas.

Discusión

Los autores hallaron una amplia variación en los niveles de AH en citosol tumoral, lo que parece responder a la heterogeneidad biológica de esta enfermedad. Estas diferencias se relacionaron con el tipo de tumor, con valores superiores en aquellos de tipo ductal o lobulillar, en comparación con otras clases menos frecuentes (coloidal, papilar o medular), en general, consideradas de mejor pronóstico. En trabajos previos se informó que el estroma es particularmente rico en AH en los bordes de los tumores invasores, por mayor expresión de AH sintetasa; así, la desrregulación de la expresión génica de las enzimas mencionadas puede conducir a la producción anormal de AH y promueve procesos biológicos anómalos, como la transformación y las metástasis.

Las pacientes con tumores invasivos de tipo ductal fueron evaluadas específicamente para detectar relaciones entre niveles de AH y parámetros clínicos e histopatológicos. Los resultados mostraron que existe una asociación significativa con ciertos parámetros indicativos de menor agresividad, como diferenciación histológica, tumor diploide y positividad para RE y progesterona; asimismo, en el subgrupo con tumores de tipo ductal se verificó una relación entre niveles altos de AH y prolongación de la supervivencia libre de enfermedad.

Los resultados obtenidos no coinciden con informes de trabajos previos, lo cual se atribuye a ciertos aspectos técnicos relacionados con la medición de los niveles de AH intratumoral; además, en los estudios mencionados no se discriminó a las pacientes por el tipo histológico del tumor, un aspecto importante para la evolución de la enfermedad. Otro aspecto en la discordancia con resultados anteriores radica en los mecanismos posibles que posibilitan una influencia del AH sobre el fenotipo tumoral. Se ha propuesto el atrapamiento hídrico, capaz de provocar cambios mixoides, o la facilitación de la migración celular e invasión de tejidos, al causar la separación de las fibras de colágeno. También se han señalado como mecanismos posibles la regulación de la señalización celular, la interacción con receptores de superficie o el estímulo de la neoangiogénesis. Todos estos datos permiten sostener que el AH actúa sobre el fenotipo tumoral, al menos en algún paso de la progresión de la enfermedad; sin embargo, aún hay muchos aspectos desconocidos acerca de su papel. Los autores destacan que los resultados de este estudio muestran una interrelación positiva entre el AH y la presencia de RE, junto con una inesperada relación con varias proteínas inducidas por estrógenos, como el receptor de progesterona, pS2 y tPA, considerados índices de buen pronóstico. Según sugieren los expertos, el alto contenido de AH se asocia con mejor evolución en ciertos grupos de pacientes con cáncer de mama; sin embargo, consideran que se necesitan nuevos estudios que confirmen el impacto de los niveles elevados de AH en la supervivencia de estas pacientes, además de investigar los mecanismos que puedan explicar esta asociación.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología