Importancia de la Consulta con los Especialistas en Cuidados Paliativos para Mejorar la Calidad de la Atención Médica

• AUTOR : Vernooij-Dassen MJ, Groot MM, van den Berg J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Consultation in Palliative Care: The Relevance of Clarification of Problems
• CITA : European Journal of Cancer 43(2):316-322, Ene 2007
• MICRO : La interconsulta es el proceso por el cual un profesional pide asesoramiento a otro con mayor experiencia. Sin la expresión o identificación del problema, pueden proponerse acciones inapropiadas; su aclaración y la investigación del contexto en el que surge, ofrece la oportunidad de identificar el alcance relacionado con los cuidados paliativos.

Introducción

Los cuidados paliativos requieren de profesionales que puedan responder a las necesidades físicas, espirituales y sociales de los pacientes. Estos requerimientos son difíciles de alcanzar por parte de un profesional que no realiza cuidados paliativos como foco principal de su actividad diaria. Los médicos de cabecera, por ejemplo, carecen de los conocimientos específicos y de las habilidades necesarias para el tratamiento de determinados síntomas. Además, no están al tanto de las actividades de otros profesionales de la salud, lo que resulta en la subutilización de una cantidad importante de recursos y expertos disponibles. En Holanda se crearon equipos de interconsulta sobre cuidados paliativos, por medio de un programa nacional. Estos equipos están formados por expertos de diversas disciplinas y ámbitos de trabajo (hospital y atención primaria), que colaboraron para responder las interconsultas de otros profesionales con menor experiencia. Los equipos atravesaron los límites usuales, impuestos entre las diferentes especialidades, en un intento de resolver los problemas específicos de cada paciente. La agenda se ordenó de acuerdo con cada paciente, en lugar de priorizar la estructura y las reglas de las disciplinas e instituciones involucradas. Los equipos cruzaron los límites entre los entornos de trabajo y las diferentes disciplinas, para proveer una atención transmural o cuidado integral. Así, al dejar del lado del profesional consultante la responsabilidad por la atención del paciente, los equipos mostraron cómo la colaboración transmural en la interfase de diferentes disciplinas puede ser utilizada para mejorar la calidad de atención.

La calidad del apoyo y de los consejos dados a los profesionales en cuidados paliativos depende no sólo de la experiencia del médico consultado sino también de la calidad de la interacción entre los trabajadores de la salud. La interconsulta se refiere al proceso mediante el cual un profesional pide asesoramiento a otro con mayor experiencia. Sin una expresión o identificación clara del problema puede proponerse la realización de acciones inapropiadas. Aclarar las preguntas y los problemas, y la investigación del contexto en el cual surge el problema, ofrece la oportunidad de identificar su alcance relacionado con los cuidados paliativos de una enfermedad. Una perspectiva más específica de los problemas planteados puede llevar a su mejor entendimiento, a aquellos que deben ser resueltos y de las prioridades que deben tomarse en cuenta a la hora de resolverlos. Un estudio previo sobre los equipos de interconsulta en cuidados paliativos demostró que el 50% de todos los asesoramientos se basaron en la identificación del problema a través de la aclaración y la exploración; los problemas no se mencionaron en el pedido de supervisión. En este estudio, los autores se centraron en los nuevos problemas identificados e incluyeron los identificados durante la aclaración y exploración y aquellos abordados por la asesoría brindada. El objetivo de este estudio fue identificar la naturaleza y extensión de los problemas derivados de la aclaración luego de las interconsultas realizadas sobre cuidados paliativos e investigar los factores que hacen que estos problemas nuevos no puedan identificarse en el comienzo. Se estima que los problemas que emergen luego de la supervisión abarcan principalmente los dominios espirituales y psicosociales, dado que el motivo principal por el que el profesional consulta reside en los problemas físicos del paciente y no en los aspectos clínicos.

Interconsulta

Es el proceso mediante el cual el profesional pide la supervisión y el consejo de otro profesional con mayor experiencia.

Pedido de interconsulta

Un profesional menos experimentado solicita asesoramiento de un equipo de interconsulta en cuidados paliativos (EICP).

Problema inicial

Es el que se relaciona con el paciente, propuesto por el profesional que pide la interconsulta.

Nuevo problema identificado

i) Los problemas identificados a través de la aclaración y exploración de los problemas mencionados inicialmente por el profesional que solicita consejo; ii) problemas resueltos durante la interconsulta.

Aclaración

La obtención de información más específica sobre el problema mencionado por el profesional que solicita la interconsulta.

Exploración

Es la investigación del contexto en el que se desarrollan los problemas (por ejemplo, otros dominios de los cuidados paliativos pertinentes al caso en estudio).

Métodos

Se realizó un estudio nacional, prospectivo y descriptivo, donde se registraron todas las interconsultas realizadas por los EICP durante 2 años. Algunos equipos tenían sede en hospitales y otros en centros primarios de salud. La mayoría eran multidisciplinarios y estaban formados por médicos de cabecera, enfermeros, médicos clínicos y médicos geriatras. Los EICP realizaron 2 tipos de interconsultas: telefónicas y junto a la cama del paciente. Todos los expertos de los EICP se encontraban disponibles en horario de oficina y sólo unos pocos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La información sobre cada interconsulta se volcó en formularios especialmente diseñados para este fin, desarrollados por un grupo multidisciplinario de investigadores que se basaron en estudios piloto realizados previamente en algunos EICP. De cada problema nuevo identificado se indagó el campo involucrado de los cuidados paliativos (problemas físicos/farmacológicos, psicosociales/espirituales y de organización), la disciplina que ejercía el profesional que solicitaba la interconsulta (médico geriatra o clínico, enfermero o médico de cabecera), la disciplina del profesional que brindaba la interconsulta (médico geriatra o clínico, enfermero o médico de cabecera), el tipo de interconsulta realizada (telefónica o junto a la cama del paciente) y las características del paciente (se clasificaron según la edad, en mayores o menores de 70 años; según el lugar de residencia, en sus hogares, en residencias geriátricas u hospitales; según el diagnóstico, pacientes oncológicos o con otras enfermedades; y según la supervivencia, mayor o menor de 1 mes).

Resultados

Participaron del estudio 21 EICP, asignados a 5 regiones diferentes, durante 2 años. Los pedidos de interconsulta fueron 3 416. El uso de la interconsulta al pie de la cama del paciente varió del 4% en la región 1 a 44% en la región 2. La mayoría de los pedidos fueron realizados por médicos de cabecera: 83% en la región 1 y 48% en la región 2. El pronóstico de supervivencia menor de 1 mes varió del 46% en la región 2 a 73% en la región 5.

El número de problemas iniciales fue 6 001. Luego de la aclaración, el número de problemas nuevos fue 7 854, por lo que el número total de problemas por los que se solicitó interconsulta fue 13 855. El porcentaje de problemas nuevos identificados durante el período de evaluación de 2 años fue del 57%; de los problemas físicos, 53% fueron identificados luego de la aclaración, mientras que en el campo psicosocial este porcentaje fue del 70%. En el campo de la organización del cuidado, el porcentaje de interconsultas fue de 52%. El porcentaje más alto de problemas nuevos identificados (71.9%) se encontró cuando los médicos clínicos solicitaron interconsulta. Las características de los pacientes tuvieron escasa influencia en la identificación de problemas. Tampoco influenció el grupo de edad al cual estaban asignados los pacientes.

El problema nuevo encontrado con mayor prevalencia fue el tratamiento del dolor. A pesar de que éste se mencionaba con frecuencia al inicio de la interconsulta, el porcentaje de problemas nuevos al respecto luego de la interconsulta fue del 31.5%. Los problemas más identificados a través de los mecanismos de aclaración y exploración fueron de constipación (79.4%). Estos procedimientos revelaron que más del 50% de los problemas se relacionaban con la dosificación de la medicación. La mayoría de los problemas específicos del ámbito espiritual y psicosocial fueron los identificados de novo, como la aceptación de la enfermedad (75.1%) y la tristeza (79.5%).

Los nuevos problemas identificados en la interconsulta se encontraron comprendidos con mayor frecuencia en el área espiritual y psicosocial que la de organización de recursos o en el ámbito de los problemas físicos y farmacológicos. También se registraron con más frecuencia cuando la interconsulta se brindó al pie de la cama del paciente que cuando el médico que la solicitaba era clínico y trabajaba en un hospital u hogar para pacientes.

Discusión

La aclaración y exploración de problemas se realizó en el 57% de las interconsultas efectuadas en los EICP. La mayoría de los problemas emergentes identificados fueron de naturaleza física y farmacológica. Respecto del área espiritual/psicosocial, los problemas se identificaron luego de realizada la aclaración y exploración durante la interconsulta. Los problemas nuevos fueron establecidos con mayor frecuencia cuando la interconsulta se realizó en presencia del paciente, cuando el profesional solicitante era un médico clínico y cuando el paciente residía en un hogar o se encontraba internado en un hospital.

Estos resultados destacan la importancia de la aclaración y exploración de los problemas presentados inicialmente por los profesionales a cargo del paciente. Estas técnicas facilitaron la formación de una visión más abarcadora y específica de los problemas. Los mayores porcentajes de interconsultas refirieron a una problemática específica, como la dosis de medicación necesaria y la tristeza. Al contrario de las expectativas de los autores, la mayoría de los nuevos problemas identificados se relacionaron con el ámbito físico y farmacológico. Sin embargo, el porcentaje más alto de problemas nuevos se halló en el campo psicosocial (incluyendo los problemas espirituales), y 70% fueron identificados a través de la aclaración y la exploración.

La mayor probabilidad de identificar problemas nuevos en el ámbito clínico, en comparación con los pacientes que recibían atención domiciliaria, puede estar relacionada con la perspectiva más especializada que se desarrolla en el primer campo en comparación con la perspectiva holística que provee la atención primaria.

A pesar de las diferencias en las disciplinas que formaron parte de los equipos de interconsulta, no se encontraron discrepancias significativas entre los distintos profesionales que proveían interconsulta. El entrenamiento específico en exploración y aclaración pareció ser efectivo.

El conocimiento brindado por las numerosas disciplinas de salud se utilizó bajo la mediación de un miembro del equipo de interconsulta, conveniente para el profesional que la solicita. Según los autores, la articulación de los esfuerzos de los trabajadores de la salud de numerosas disciplinas para tratar los problemas de cada paciente en particular es un proceso eficiente. Además, el modelo de colaboración transmural estimula la utilización de los recursos disponibles. Asimismo, agregan, delegar la responsabilidad en el profesional que solicita la interconsulta resuelve el problema clave de los cuidados transmurales: la división de las responsabilidades.

La interconsulta en cuidados paliativos depende de la buena comunicación. La aclaración y la exploración constituyen el primer paso para generar la comunicación necesaria. Los pasos posteriores abarcan el acuerdo explícito en la definición del problema, la discusión de las opciones de tratamiento y la decisión final acerca de cómo el profesional que solicita la interconsulta debe tratar al paciente. Los procesos de este tipo, entre los pacientes y los médicos, se definen como toma de decisiones compartida. Los médicos que utilizan este modelo de toma de decisiones perciben una satisfacción significativamente mayor en los pacientes; sin embargo, poco se sabe sobre las consecuencias del uso de este modelo entre profesionales. La implementación de los equipos de interconsulta reveló que dos tercios de los profesionales que solicitaron asesoramiento mejoraron la calidad de atención de sus pacientes y que tres cuartos de ellos refirió que la interconsulta fue útil para el paciente. Según los investigadores, se necesita de un modelo de evaluación más riguroso del proceso de toma de decisiones compartidas entre profesionales y del efecto en los médicos y los pacientes respecto de la satisfacción con la interconsulta y la adhesión a las sugerencias realizadas.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica