Importancia de la Depresión en la Evolución de los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• TITULO : Importancia de la Depresión en la Evolución de los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
• AUTOR : Tousoulis D, Antonopoulos A, Stefanadis C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Role of Depression in Heart Failure – Choosing the Right Antidepressive Treatment
• CITA : International Journal of Cardiology 140(1):12-18, Abr 2010
• MICRO : Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina parecen ser los antidepresivos más eficaces y seguros para el tratamiento de la depresión en pacientes con insuficiencia cardíaca. 

Introducción

La prevalencia de la depresión mayor (DM) en la población general estadounidense se estima en un 7%, aunque puede alcanzar un 33% a un 45% en los sujetos con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, y se eleva aún más en los pacientes con enfermedad cardíaca terminal (40%). Los datos disponibles indican que la presencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) puede afectar negativamente la evolución de la enfermedad cardiovascular, la morbilidad asociada y aumentar el costo del tratamiento.

El objetivo del presente artículo de revisión fue resaltar los mecanismos biológicos que comparten la insuficiencia cardíaca y la DM y analizar el impacto de esta última en individuos con IC.

La depresión en sujetos con IC

La aparición de DM se relaciona con la gravedad de la IC y representa un factor de gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Un estudio de cohorte que incluyó 682 pacientes con IC informó que la prevalencia de DM fue mayor en ese grupo en comparación con la prevalencia en la población general. La prevalencia de DM resultó del 8% en sujetos con clase funcional NYHA,I, mientras que para los individuos con clase funcional NYHA IV alcanzó un 40%. Sin embargo, algunos han argumentado que la asociación de DM con la gravedad de la IC ha sido sobreestimada dado que la depresión misma altera la percepción sobre la gravedad del compromiso cardíaco, tanto en los pacientes como en los profesionales de la salud. Un estudio demostró que la depresión se relaciona mínimamente con los datos objetivos de evaluación de la IC, como la fracción de eyección y los niveles de péptido natriurético cerebral. Sin embargo, la depresión afecta significativamente las medidas subjetivas de la gravedad de la IC, como la clase funcional NYHA o la prueba de caminata de seis minutos. A pesar de estas observaciones, son muchos los estudios que encontraron que la prevalencia de depresión en pacientes con IC es desproporcionadamente elevada cuando se la compara con la prevalencia en la población general.

La presencia de DM podría empeorar el curso clínico y el pronóstico de la IC. Según hallazgos de investigaciones previas, la depresión se asocia de manera independiente con un incremento del riesgo de mortalidad en estos pacientes. Por ejemplo, se encontró que los sujetos no deprimidos tenían un riesgo reducido de muerte por causa cardiovascular en un estudio prospectivo de dieciocho meses de seguimiento que incluyó un grupo de individuos con IC y clase funcional NYHA IV. Como consecuencia, la DM parece ser un factor predictivo independiente de evolución e igualmente importante que la disfunción ventricular derecha, el tabaquismo o los antecedentes de IAM.

El diagnóstico de DM en pacientes con IC presenta dificultades, dado que los síntomas depresivos son a veces minimizados por los médicos clínicos o generalistas y atribuidos a la capacidad funcional disminuida de estos sujetos. Como el hecho de presentar un episodio de DM se asocia con una peor evolución de la enfermedad cardiovascular, los profesionales deben ser capaces de diagnosticar la depresión en estos pacientes sustentándose en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) y utilizando entrevistas estructuradas para tal fin.

Mecanismos biológicos comunes en la DM y la IC

La aparición de DM se relaciona estrechamente con la gravedad de la disfunción cardíaca, lo que implica que ambas presentan una patogénesis común.

Varios sistemas biológicos han sido postulados como factores etiológicos de la depresión, entre ellos el sistema monoaminérgico cerebral, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el eje hipotalamohipofisario y el factor liberador de corticotrofina. Asimismo, teorías recientes proponen la participación del sistema inmunitario en su patogenia, por medio de la acción de macrófagos y citoquinas proinflamatorias y de la activación plaquetaria.

Por otro lado, la IC se caracteriza por un estado de hipoperfusión tisular y retención hídrica que traen como resultado la activación de mecanismos neuroendocrinos como el sistema simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, así como aumento de catecolaminas y glucocorticoides circulantes. Adicionalmente, se encuentran niveles circulantes aumentados de mediadores de la inflamación. Por tanto, la depresión y la disfunción cardíaca comparten mecanismos biológicos que incluyen a las principales hormonas y mediadores de estrés, lo que podría explicar la comorbilidad frecuente de ambas afecciones. En suma, el aumento de la actividad del sistema simpático, la activación de vías neurohumorales y la existencia de un estado proinflamatorio y protrombótico parecerían ser factores comunes en la IC y la depresión.

Seguridad de los antidepresivos en la enfermedad cardiovascular

Muchos estudios relacionaron un aumento en la mortalidad de los sujetos con IC con el uso de antidepresivos, y la seguridad de los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en estos casos ha sido cuestionada. Es sabido que los ATC provocan prolongación del intervalo QT, bloqueo auriculoventricular, bloqueos de rama y arritmias ventriculares, por lo que los datos disponibles sugieren que estos agentes deben ser evitados en pacientes con enfermedad cardiovascular. Asimismo, estudios realizados previamente demostraron un efecto pernicioso de los ATC sobre la presión arterial, ya que frecuentemente pueden provocar hipotensión ortostática. En un estudio de cohorte que incluyó 2 247 sujetos con enfermedad cardiovascular que padecían depresión, se demostró que el uso de ATC aumentaba el riesgo de IAM.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa no han sido evaluados en individuos con IC, aunque son conocidos los efectos que producen sobre la presión arterial, como la hipotensión ortostática y el riesgo de crisis hipertensivas.

Por otra parte, los ISRS revisten menor riesgo de efectos adversos anticolinérgicos y antihistamínicos. Los estudios disponibles informan sobre su seguridad y eficacia en pacientes con IC. En un estudio multicéntrico se demostró la eficacia y seguridad de los ISRS cuando se los comparó con placebo, tanto en pacientes con riesgo cardiovascular elevado como en sujetos que sufrieron un IAM o tenían angina inestable. Estudios recientes hallaron que la sertralina, el citalopram y la fluoxetina fueron bien tolerados en pacientes con enfermedad cardiovascular, con el agregado para la última de presentar un efecto beneficioso sobre la función cardíaca. También demostraron mejorar la función endotelial y aumentar la biodisponibilidad de óxido nítrico. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los ISRS pueden acarrear efectos adversos por su actividad supresora de la activación plaquetaria.

Tratamiento de la depresión y evolución de la IC

El tratamiento no farmacológico de la depresión mejora la capacidad de realizar ejercicio y el estado emocional en pacientes con IC. Sin embargo, estudios llevados a cabo sobre el tema aportan información contradictoria al respecto. Dos ensayos aleatorizados realizados con pacientes que sufrieron IAM hallaron que el tratamiento de la depresión no modificó el pronóstico de la IC en los participantes.

Los efectos del tratamiento de la depresión en la evolución de los sujetos con IC podrían depender de la clase de antidepresivo utilizado. Los betabloqueantes son considerados esenciales en el tratamiento de estos pacientes. Por su parte, los antidepresivos interfieren con la señalización adrenérgica, por lo que podrían afectar la respuesta a la terapia con betabloqueantes. En un estudio observacional reciente, los investigadores encontraron que la asociación de betabloqueantes con ATC o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) produjo una evolución clínica desfavorable en los pacientes que recibieron dicha combinación de drogas, mientras que cuando los betabloqueantes se combinaron con ISRS se observó un efecto beneficioso sobre la supervivencia. Este efecto podría relacionarse con la acción de la serotonina sobre el miocardio dañado, que expresa mayor cantidad de receptores 5-HT4.

Los datos sugieren entonces que existiría una ventaja relativa con el uso de ISRS comparado con el uso de ATC. Los ISRS se correlacionaron con bajo riesgo de efectos adversos cardiovasculares, a la vez que constituyen drogas eficaces para el tratamiento de la depresión en el contexto de la IC.

Sin embargo, existen datos que sustentan que el uso de antidepresivos que aumentan los niveles de catecolaminas (ATC e IRSN) produce una disminución de los niveles circulantes de moléculas proinflamatorias, lo que se asociaría con un efecto positivo sobre la función miocárdica.

Según los datos existentes, los autores consideran que los efectos positivos sobre el pronóstico de los pacientes con IC se relacionan más con los efectos sobre el corazón que con los efectos antidepresivos. Los ISRS parecen ser efectivos y seguros, aunque los efectos a largo plazo deben continuar estudiándose.

Conclusión

La IC y la depresión comparten mecanismos biológicos que posiblemente sean responsables de la comorbilidad frecuente de estas afecciones. La depresión afecta negativamente el pronóstico de los pacientes con IC. Sin embargo, los autores consideran que los datos disponibles no permiten aseverar que el tratamiento de la depresión modifique la evolución de los sujetos con IC. Los ISRS son drogas eficaces y seguras en pacientes con disfunción miocárdica, y tendrían además un efecto beneficioso sobre la función miocárdica.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría