Importancia de la Duración del Tratamiento en Pacientes Adictos

• AUTOR: Woody G, Poole S, Fudala P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Extended vs Short-term Buprenorphine-Naloxone for Treatment of Opioid-Addicted Youth
• CITA: JAMA 300(17):2003-2011, Nov 2008
• MICRO: En pacientes jóvenes con adicción a opioides el tratamiento farmacológico a largo plazo es de mayor utilidad en comparación con la farmacoterapia a corto plazo.

Introducción y objetivos

Datos recientes señalan que el 13.4% de los individuos de 12 años en adelante que refieren antecedentes de consumo de heroína durante los últimos 13 a 24 meses, reúnen los criterios para el diagnóstico de dependencia. En general, el tratamiento de los jóvenes adictos a los opioides no incluye la administración de fármacos. Consiste en la terapia grupal o individual o en la inclusión en programas de desintoxicación a corto plazo. No obstante, el índice de recaídas asociado con dichas intervenciones es elevado.

La buprenorfina es un agonista parcial de los receptores opioides µ. La droga es más segura y provoca menos síntomas de abstinencia en comparación con los agonistas opioides completos. Además, su combinación con la naloxona disminuye el riesgo de abuso. Los autores llevaron a cabo un estudio aleatorizado con el objetivo de comparar los resultados de los tratamientos a corto plazo y a largo plazo con buprenorfina y naloxona en jóvenes con dependencia de opioides.

Pacientes y métodos

El presente trabajo tuvo lugar en diferentes instituciones en donde se efectuaban programas de desintoxicación. Los participantes tenían entre 14 y 21 años y habían solicitado un tratamiento ambulatorio. Todos reunían los criterios para el diagnóstico de dependencia de opioides con síntomas físicos, incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria en dos grupos para recibir tratamiento con buprenorfina y naloxona durante 14 días o 12 semanas. Se indicó a los participantes que no consumieran heroína u otros opioides durante 6 horas como mínimo y que esperaran hasta sentir síntomas físicos leves a moderados antes de tomar la medicación. Las dosis iniciales de buprenorfina y naloxona fueron de 2 y 0.5 mg, respectivamente. Luego de 1.5 a 2 horas y según las necesidades del paciente se administró una segunda dosis de 2 a 6 mg de buprenorfina. La dosis alcanzada el primer día de estudio se repitió al día siguiente y se ajustó nuevamente según las necesidades del paciente. Este procedimiento se repitió el día 3 de tratamiento.

Los sujetos asignados al tratamiento con naloxona y buprenorfina durante 12 semanas recibieron una dosis máxima de esta última de 24 mg/día. La disminución de la dosis fue progresiva y comenzó en la semana 9 para finalizar en la semana 12. Los pacientes asignados al tratamiento durante 14 días recibieron una dosis máxima diaria de buprenorfina de 14 mg. En este caso, la farmacoterapia se suspendió paulatinamente y se finalizó el día 14. Se llevó a cabo una evaluación semanal de los signos vitales, la aparición de sedación, síntomas de abstinencia y otros efectos adversos y la toma de medicamentos adicionales hasta la semana 12 de estudio. Dicha valoración se repitió luego de 6, 9 y 12 meses de seguimiento. También se efectuaron evaluaciones electrocardiográficas y de laboratorio. Todos los pacientes recibieron asesoramiento individual semanal con el propósito de favorecer el cumplimiento terapéutico, abandonar el consumo de drogas y generar relaciones interpersonales positivas, entre otros objetivos.

El parámetro principal de evaluación fue la detección positiva de opioides en la orina luego de 4, 8 y 12 semanas de tratamiento. En segundo lugar, se evaluó el abandono del tratamiento, el consumo de drogas informado por los pacientes, la participación en programas terapéuticos adicionales y la aparición de eventos adversos. Además, se efectuaron controles luego de 6, 9 y 12 meses de seguimiento.

Resultados

Un total de 154 pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con buprenorfina y naloxona durante 14 días (n = 80) o 12 semanas (n = 74). No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las características demográficas, el antecedente de empleo de sustancias inyectables y el resultado de la prueba de detección del virus de la hepatitis C. El 31% y 68% de los pacientes tratados con buprenorfina y naloxona durante 14 días recibieron 2 a 8 mg y 9 a 14 mg de buprenorfina, respectivamente. En cuanto a aquellos tratados durante 12 semanas, el 27%, 59% y 14% recibió 2 a 8 mg, 9 a 16 mg o 17 a 24 mg de la droga, también respectivamente.

Luego de 4 semanas de estudio el análisis de orina resultó positivo para la detección de opioides en el 61% y 26% de los sujetos asignados al tratamiento farmacológico durante 14 días o 12 semanas, respectivamente. En la semana 8 de estudio, dichos porcentajes fueron del 54% y 23%, respectivamente. Por último, las proporciones correspondientes a la semana 12 de estudio resultaron 51% y 43%, en el mismo orden. Estos resultados permiten sugerir que los pacientes que recibieron buprenorfina y naloxona durante 14 días tuvieron una probabilidad más alta de presentar análisis positivos para la detección de opioides en las semanas 4 y 8 de estudio en comparación con los sujetos tratados durante 12 semanas. No se observó el mismo resultado en la semana 12 de estudio. Además, los pacientes que recibieron tratamiento a corto plazo tuvieron una probabilidad más baja de cumplimiento terapéutico en comparación con el grupo restante. Dicho cumplimiento se observó en el 20.5% y 70% de los pacientes, respectivamente. En coincidencia, la probabilidad de consumo de drogas y de recibir un tratamiento alternativo fue mayor en el primer grupo. No se observaron diferencias entre los grupos al evaluar el consumo de alcohol. No obstante, los pacientes que recibieron tratamiento a largo plazo concurrieron a más sesiones de asesoramiento en comparación con el grupo restante.

Según lo observado a los 6, 9 y 12 meses de seguimiento, los sujetos que recibieron tratamiento con buprenorfina y naloxona a corto plazo tuvieron mayor probabilidad de presentar resultados positivos en la detección urinaria de opioides. No obstante, ambos grupos tuvieron una frecuencia elevada de detección positiva de opioides en la orina. La probabilidad de recibir un tratamiento alternativo de desintoxicación fue más baja entre los pacientes tratados con buprenorfina y naloxona durante 14 días. Dicho grupo presentó un nivel significativamente superior de consumo de cocaína en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento a largo plazo. No se observaron diferencias entre ambos grupos al evaluar el consumo de alcohol, marihuana o drogas inyectables. No se registraron efectos adversos graves durante el estudio. Asimismo, ningún paciente interrumpió el tratamiento debido a la aparición de efectos no deseados. El efecto adverso más frecuente fueron las cefaleas. El resto de los cuadros observados se correspondieron con los trastornos clásicos relacionados con el consumo de opioides. Un paciente asignado al tratamiento a corto plazo que había interrumpido el estudio falleció debido a una sobredosis de metadona. Por último, se detectaron 2 casos de infección por virus de hepatitis C en cada grupo, que no habían sido identificados al inicio del ensayo.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento con buprenorfina y naloxona tuvo un efecto más favorable entre los pacientes tratados durante 12 semanas. Dicho efecto se verificó en términos de disminución del consumo de drogas, cumplimiento terapéutico y necesidad de terapias adicionales. El único parámetro que no indicó una superioridad significativa del tratamiento con buprenorfina y naloxona a largo plazo frente a la terapia a corto plazo fue la detección urinaria de opioides a las 12 semanas de estudio. Tampoco se observó una diferencia relevante entre ambos grupos al evaluar el consumo de drogas inyectables y de opioides luego de 6, 9 y 12 meses de seguimiento. Los resultados permiten sugerir que la interrupción del tratamiento con buprenorfina y naloxona tiene un efecto negativo. Dicho efecto es más desfavorable cuanto antes se interrumpe la farmacoterapia. Estos hallazgos coinciden con lo informado en estudios efectuados en pacientes adultos.

La aparición de casos nuevos de hepatitis C en cuatro de los participantes se relaciona con el empleo de drogas inyectables. Puede sugerirse que el tratamiento con buprenorfina y naloxona permite disminuir el riesgo de infecciones y de muerte por sobredosis. En consecuencia, la farmacoterapia durante un período prolongado se encuentra justificada. Además, debe considerarse el riesgo de reanudación del consumo de drogas asociado con la interrupción del tratamiento y el deterioro psicosocial que acarrea dicho consumo. Es decir, a la hora de tratar a un paciente con adicción a opioides y síntomas físicos no debe intentarse la interrupción anticipada de la terapia farmacológica efectiva. Entre las limitaciones del presente estudio se menciona la poca cantidad de pacientes menores de 18 años que participaron y que no pudo detectarse el consumo inadecuado de buprenorfina. También debe tenerse en cuenta la falta de comparación de los resultados frente a lo observado en pacientes internados y la cantidad limitada de participantes para evaluar los efectos adversos del tratamiento.

Conclusión

El tratamiento combinado con buprenorfina y naloxona administrado en forma ambulatoria y a largo plazo puede mejorar significativamente la evolución de los pacientes jóvenes adictos a los opioides.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría