Importancia de la Evaluación Farmacogenética en Psiquiatría

• TITULO : Importancia de la Evaluación Farmacogenética en Psiquiatría
• AUTOR : Walden L, Brandl E, Müller D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Genetic Testing for CYP2D6 and CYP2C19 Suggests Improved Outcome for Antidepressant and Antipsychotic Medication
• CITA : Psychiatry Research 1-19, Mar 2018
• MICRO : Los polimorfismos de los genes que codifican las isoenzimas del sistema enzimático citocromo P450 influyen sobre el metabolismo de los psicofármacos y la probabilidad de respuesta y efectos adversos; por lo tanto, su estudio es de utilidad.

Introducción y objetivos

La evaluación de los polimorfismos de los genes que codifican las isoenzimas del citocromo P-450 (CYP450), principalmente CYP2D6 y CYP2C19, permite ajustar la dosis de diferentes psicofármacos. Dichos polimorfismos influyen sobre el metabolismo de los fármacos y sobre la probabilidad de respuesta y de efectos adversos. En consecuencia, conocer el perfil metabólico de los pacientes es de utilidad y posibilita clasificarlos según el fenotipo se corresponda con un metabolismo insuficiente, normal, intermedio o ultrarrápido. En la actualidad, se cuenta con recomendaciones terapéuticas de acuerdo con el fenotipo metabólico relacionado con CYP450. No obstante, hay escasos estudios sobre losdesenlaces de los pacientes una vez identificados los genotipos CYP2D6 y CYP2C19.

El objetivo de este estudio fue valorar la implementación y la utilidad de la evaluación farmacogenética en la práctica clínica. Con ese fin, se evaluó a los pacientes antes y después de la obtención de la información genética. Además, se analizó la opinión de los médicos y de los profesionales sobre esa evaluación.

Pacientes y métodos

Participaron pacientes incluidos en un estudio farmacogenético realizado en el Centre for Addiction and Mental Health ubicado en Toronto, Canadá. Los pacientes fueron evaluados durante un período de 3 meses. En su mayoría, presentaban cuadros crónicos y recibían tratamiento psicofarmacológico. Con frecuencia, se observó resistencia al tratamiento en el grupo evaluado. Se evaluaron 45 pacientes para analizar el ADN correspondiente a 6 alelos y variaciones del número de copias del gen CYP2D6, en tanto que para el gen CYP2C19 se evaluaron 3 alelos. En los 35 pacientes restantes, la genotipificación permitió evaluar 9 alelos y variantes en el número de copias del gen CYP2D6.

Se reunió información sobre los antecedentes terapéuticos, clínicos y familiares de los pacientes. Los profesionales a cargo de la atención aportaron los datos sobre los psicofármacos administrados según el nivel del metabolismo por las isoenzimas CYP2D6 o CYP2C19. Gracias a la posibilidad de entrevistar a los pacientes luego de la evaluación farmacogenética, la información se empleó para realizar el presente estudio. También se evaluó la opinión de los médicos sobre el estado clínico de los pacientes, luego de disponer de la información farmacogenética, mediante el Pharmacogenetics in Psychiatry Follow-Up Questionnaire (PIP-FQ). Todos los pacientes fueron evaluados para conocer la tolerabilidad del tratamiento y su relación con el perfil metabólico y con el cumplimiento terapéutico.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS. Además, cada paciente recibió un puntaje correspondiente a la actividad metabólica de la isoenzima CYP2D6 y a la inhibición generada por el uso concomitante de otros fármacos. No fue posible realizar el mismo cálculo para la isoenzima CYP2C19 debido a la falta de información similar al respecto.

Resultados

Participaron 80 pacientes de una media de edad de 43 años que padecían esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, depresión o ansiedad, u otros trastornos psiquiátricos. La mayoría de ellos recibían más de un psicofármaco y eran metabolizadores normales tanto para CYP2D6 como para CYP2C19. Los resultados del PIP-FQ indicaron que los pacientes presentaron una mejoría o no modificaron el cuadro clínico tras los cambios realizados según el genotipo. Ningún profesional indicó un empeoramiento luego del análisis genotípico.

En cuanto a los efectos adversos, no se observaron diferencias significativas según el nivel de metabolismo relacionado con las isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los grupos según el perfil metabólico asociado con CYP2D6 al comparar la cantidad de tratamientos recibidos con anterioridad. En relación con CYP2C19, los pacientes metabolizadores normales habían recibido una media de 3.45 fármacos diferentes en comparación con los que tenían un nivel metabólico anormal, que habían recibido una media de 2.46 fármacos. No obstante, al eliminar algunos casos correspondientes a pacientes tratados con una cantidad considerable de medicación, la diferencia entre los grupos no fue significativa.

No se halló una correlación significativa entre la actividad metabólica relacionada con CYP2D6 y el puntaje total de la escala correspondiente a la valoración de los efectos adversos del tratamiento. Tampoco se obtuvieron correlaciones significativas entre el perfil metabólico relacionado con CYP2C19 y la tolerabilidad del tratamiento.

Discusión

La genotipificación correspondiente a las isoenzimas CYP2D6 y CYP2C19 se asoció con un buen nivel de aceptación por parte de los profesionales, quienes con frecuencia consideraron que los pacientes mejoraron luego de conocer dicha información y ajustar el tratamiento de acuerdo con ella. Este resultado coincide con lo hallado en un estudio anterior realizado por los autores, en el que se consideró que la evaluación farmacogenética debería formar parte de la práctica clínica habitual en el ámbito de la psiquiatría. No se hallaron diferencias significativas entre el perfil metabólico CYP2D6 y CYP2C19 y el resultado de la evaluación de la tolerabilidad del tratamiento.

Es importante que los profesionales de la salud tengan conocimientos acerca del uso de la farmacogenética. Los datos disponibles permiten indicar que la evaluación farmacogenética disminuye el costo en salud. Por ejemplo, el consumo de psicofármacos que no coincidía con la información genética correspondiente al paciente provocó un aumento del 69% del costo total en salud, así como un incremento de la cantidad de consultas, de la disfunción y del ausentismo laboral en comparación con lo observado en los pacientes que recibían una medicación acorde con su genotipo. Es necesario contar con estudios que permitan comprender los efectos del genotipo CYP2D6 y su asociación con la tolerabilidad del tratamiento.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores comentan que evaluaron los efectos adversos en una sola oportunidad, lo que disminuye la fiabilidad estadística del análisis. En segundo lugar, la población evaluada estuvo integrada por pacientes con diferentes diagnósticos que recibían tratamientos distintos, lo que se asocia con una variabilidad considerable al analizar la tolerabilidad. Además, no se tuvo en cuenta la interacción entre los fármacos o la inhibición de CYP450 generada por los diferentes medicamentos no psiquiátricos. La muestra estuvo integrada por una población limitada y heterogénea de participantes con diferentes niveles de respuesta al tratamiento. Esa heterogeneidad podría haber afectado los resultados. Los profesionales podrían haber sido influidos por la expectativa positiva relacionada con la genotipificación. No resulta claro en qué momento del tratamiento debería aplicarse la evaluación farmacogenética, lo que indica la necesidad de efectuar estudios adicionales.

La mejoría clínica notada por los profesionales en sus pacientes ante la evaluación farmacogenética podría relacionarse con un aumento de la comodidad de los pacientes con la medicación, comparable con un efecto de tipo placebo. No obstante, también es posible que los pacientes perciban un empeoramiento de su evolución clínica al conocer que poseen un perfil metabólico desfavorable. En estudios anteriores se halló que los pacientes con un aumento del riesgo de enfermedad de Alzheimer presentan una percepción negativa sobre su capacidad mnésica. Esto podría suceder en los pacientes con un genotipo CYP450 desfavorable al evaluar sus expectativas de mejoría sintomática. Es necesario contar con más estudios, de mayor magnitud, que permitan comparar la utilidad del tratamiento psiquiátrico guiado por la farmacogenética y conocer su utilidad clínica en cuanto a la remisión, la satisfacción del paciente y el costo del tratamiento.

Conclusión

De acuerdo con lo señalado por los profesionales, la evaluación genética tuvo un efecto positivo en la práctica psiquiátrica.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría