Importancia de la Evaluación Previa a la Práctica Deportiva para Prevenir la Muerte Súbita Cardíaca

• AUTOR : Wilson M, Basavarajaiah S, Sharma S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Personal Symptom and Family History Questionnaires when Screening for Inherited Cardiac Pathologies: the Role of Electrocardiography
• CITA : British Journal of Sports Medicine (BJSM) 42(3):207-211, Mar 2008
• MICRO : La presencia o ausencia de síntomas y los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardíaca son relevantes, pero no son los únicos elementos a considerar para la prevención de la muerte súbita en deportistas.

Introducción

Si se tiene en cuenta que el ejercicio suele considerarse una actividad saludable, cuando tiene lugar la muerte de algún atleta se trata de un episodio trágico y muy difundido, que genera gran debate en la opinión pública.

La muerte súbita cardíaca (MSC) puede atribuirse a varias causas, hereditarias o congénitas, como la miocardiopatía hipertrófica (MCH), la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, las anomalías de las arterias coronarias, el síndrome de Wolff-Parkinson-White (SWPW), el síndrome de QT largo y el síndrome de Marfan. El objetivo de las evaluaciones previas a la actividad deportiva consiste en detectar alteraciones cardiovasculares preexistentes mediante exámenes de rutina y, así, disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad.

Varias organizaciones recomiendan la realización de protocolos de detección basados en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, en cuestionarios sobre la historia personal y familiar y en el examen físico. El ecocardiograma se considera el método de referencia, dada su utilidad para detectar la MCH, la causa más común de MSC en atletas jóvenes. Por otra parte, se debate acerca de la sensibilidad del ECG ya que es común observar alteraciones en los trazados de los atletas, como variantes producidas por el entrenamiento, lo que conduce a algunos autores a afirmar que el uso del ECG debería abandonarse, para guiarse por medio de cuestionarios. De hecho, la American Heart Association propone su uso junto con el examen físico previo a la participación en actividades deportivas, basándose en su bajo costo y practicidad.

Este estudio buscó demostrar la eficacia del ECG de 12 derivaciones junto con los cuestionarios sobre la historia personal y familiar y el examen físico para detectar enfermedades que pudieran provocar MSC en una cohorte de atletas jóvenes de élite y niños en edad escolar.

Métodos

Participaron 2 720 sujetos de menos de 35 años, examinados entre septiembre de 2000 y febrero de 2006; 1 074 eran atletas jóvenes de élite y 1 646, niños en edad escolar. En todos los casos se llevó a cabo un examen físico, se obtuvo un ECG y se completaron cuestionarios sobre historia personal y familiar. Se registró la altura, la masa corporal, la presión arterial, se realizó auscultación cardíaca y se buscaron signos de síndrome de

Marfan. El cuestionario incluyó preguntas sobre antecedentes de desmayos, mareos, palpitaciones o angor y sobre la historia familiar de enfermedad cardíaca o muerte por causa cardíaca.

Los atletas con datos positivos surgidos del interrogatorio, del examen físico o el ECG fueron sometidos a una evaluación cardiovascular más profunda, que incluyó ecocardiograma, Holter de 24 horas y pruebas de función cardiopulmonar.

Se consideró una gran cantidad de patrones electrocardiográficos compatibles con anomalías potencialmente graves, como inversión de la onda T, criterios de sobrecarga ventricular izquierda, infradesnivel del segmento ST, desviación del eje a la izquierda, ondas Q anormales, QT prolongado, onda épsilon y bloqueos de rama.

Resultados

En general, los atletas mostraron menor prevalencia de sintomatología cardiovascular en comparación con los niños en edad escolar. El 29.9% de los deportistas refirió antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, pero sólo el 2.9% comunicó alguna muerte de causa no aclarada o por enfermedad cardíaca en familiares jóvenes. En el caso de los niños en edad escolar, los resultados fueron 35.6% y 9.6%, respectivamente.

De todos los participantes, el 4% debió ser evaluado en forma más profunda por tener un trazado electrocardiográfico anormal o cuestionario con respuestas positivas. La prevalencia de enfermedad cardíaca entre los atletas fue de más del doble con respecto a los niños en edad escolar (0.5% vs. 0.2%, respectivamente) y también presentaron mayor cantidad de anomalías en el ECG (2.3% vs. 0.9%). Por el contrario, los atletas refirieron menos sintomatología o historia familiar de MSC (1.8% vs. 2.9%).

Ninguno de los participantes con diagnóstico de enfermedad asociada con la MSC presentaba síntomas. Se identificaron 3 casos de trastornos eléctricos compatibles con MSC, 4 casos de SWPW, 1 de displasia arritmogénica del ventrículo derecho y un caso de taquicardia originada en el tracto de salida del ventrículo derecho.

Discusión

Las anomalías cardiovasculares funcionales y estructurales hereditarias, que actúan como sustrato para la aparición de arritmias, causan aproximadamente el 80% de las muertes súbitas no traumáticas en atletas jóvenes. Se dispone de datos epidemiológicos previos que muestran que sólo hay sospecha de enfermedades cardiovasculares en el 3% de los casos cuando se los evalúa mediante examen físico e interrogatorio habitual, y que en menos del 1% de los casos obtiene un diagnóstico definitivo. La aparición de casos cada vez más frecuentes de MSC en atletas ha generado la implementación de varios programas sistemáticos de detección, en tanto que los métodos habituales se basan en el interrogatorio y el examen físico.

El estudio llevado a cabo por los autores mostró que la sintomatología no es eficaz como predictora de anomalías cardiovasculares; incluso se observó que la aparición de síntomas ominosos, como síncopes a repetición durante el ejercicio, no generó hallazgos significativos desde el punto de vista de la MSC. En la búsqueda por medio del ECG realizada por los autores, en 9 niños se encontraron anomalías cardiovasculares potencialmente graves. En este programa, los investigadores involucraron expertos en síndrome de corazón de atleta y en enfermedades cardiovasculares hereditarias, y debieron analizar en profundidad al 4% de la población en estudio.

El ECG es anormal en más del 90% de los pacientes con MCH, la causa más común de MSC en atletas jóvenes. En este trabajo, no se identificaron casos de MCH y en muchos de los deportistas se diagnosticaron anomalías en los canales iónicos y otras alteraciones eléctricas, que no se habrían detectado en un análisis post mortem. El ECG es de utilidad en casos con SWPW y en la mayoría de las canalopatías, que no pueden detectarse mediante técnicas de imágenes. En estudios realizados previamente se detectaron casos con SWPW diagnosticados mediante ECG pero asintomáticos, lo que destaca la posibilidad de obtener falsos negativos si se utiliza sólo el interrogatorio y el examen físico para la detección de anomalías cardiovasculares en la evaluación previa a la práctica deportiva.

Los autores señalan que las características fenotípicas y electrocardiográficas y los sustratos arritmogénicos de las enfermedades con riesgo de provocar MSC dependen de la edad y aparecen durante la adolescencia o la adultez temprana. Por ello, la detección de anomalías en atletas jóvenes y en niños en edad escolar puede tener baja sensibilidad en el caso de miocardiopatías y trastornos de la conducción que, en general, aparecen en etapas más tardías.

El objetivo de las preguntas acerca de los síntomas, incluidas en los cuestionarios, consiste en identificar niños con síntomas que sugieran enfermedad cardiovascular, en especial síncope asociado con el ejercicio, convulsiones y períodos prolongados de palpitaciones. Algunos autores consideran que un síncope relacionado con el ejercicio en un atleta joven debe considerarse una MSC abortada hasta que se demuestre lo contrario. En este estudio, en el grupo de niños en edad escolar, debió estudiarse más profundamente a más sujetos por los síntomas referidos que por el ECG; la tasa de falsos positivos en los niños en edad escolar fue mayor para los síntomas y los antecedentes familiares que para el ECG. Sólo se identificaron 25 atletas con ECG anormal. Es probable que las alteraciones se deban más a las consecuencias del entrenamiento y podrían considerarse parte del síndrome de corazón de atleta. Sin embargo, los autores destacan que la escasa cantidad de pacientes que requirió más exámenes complementarios puede explicarse por la gran experiencia en la interpretación de los ECG de los atletas por parte de los cardiólogos involucrados en el estudio.

Además, señalan que pueden aparecer falsos negativos mediante el uso exclusivo del ECG, aunque éste puede resultar anormal en más del 90% de los pacientes con MCH y en la mayoría de aquellos con displasia arritmogénica del ventrículo derecho. Asimismo, refieren que las anomalías congénitas de las arterias coronarias incluyen una cantidad considerable de variaciones anatómicas, tanto de la coronaria izquierda como de la derecha, que pueden pasar inadvertidas si no se utilizan técnicas de diagnóstico por imágenes.

Conclusión

Aunque se desconoce la cantidad exacta de casos de MSC en jóvenes, la incidencia es baja. Según los autores, el estudio confirmó que considerar sólo los síntomas o la historia personal y familiar es insuficiente para identificar niños con enfermedades asociadas con MSC, y que el ECG es un elemento esencial para el diagnóstico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología