Importancia De La Infeccion Por Enterococo Resistente A Vancomicina En Seres Humanos

• AUTOR : Kolar M, Pantucek R, Vagnerova I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Genotypic Characterisation of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium Isolates from Haemato-Oncological Patients at Olomouc University Hospital, Czech Republic
• CITA : Clinical Microbiology and Infection 12(4):353-360, Abr 2006
• MICRO : Análisis de las características y la epidemiología de la colonización con enterococo resistente a vancomicina de los pacientes y los profesionales de un instituto dedicado a la atención de individuos con enfermedades oncohematológicas. Definición de las características fenotípicas y el patrón genético, y análisis de las posibilidades de transmisión de esta verdadera epidemia de los últimos años.

Introducción

Los agentes citostáticos reducen la capacidad de defensa y predisponen a las infecciones por microorganismos, en especial bacterianos. En el caso de los pacientes neutropénicos portadores de neoplasias oncohematológicas, se ha incrementado en los últimos 20 años la frecuencia de episodios febriles asociados con infección por bacterias grampositivas, frecuentemente resistentes a meticilina y vancomicina. En general, los gérmenes responsables de estos cuadros son el estafilococo y el enterococo. El uso indiscriminado de glicopéptidos y de cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas es responsable del sorprendente aumento en la frecuencia de colonización por cepas de enterococos resistentes a la vancomicina (ERV).

El objetivo del presente estudio consistió en investigar las características de las cepas VanA+ del Enterococus faecium aisladas durante 5 años (1997-2002) de pacientes, del ambiente institucional y de los profesionales de un instituto oncohematológico universitario de la República Checa.

Material y métodos

Los enterococos se aislaron por métodos estándar de muestras del tracto respiratorio superior, hisopados vaginales o rectales, esputo, sangre, orina, pus y exudados tanto de pacientes como de los profesionales del instituto participante. También se tomaron muestras del ambiente institucional con hisopos de algodón y se incubaron en tiocolato de Brewer a 37º por 48 horas. Luego, las muestras fueron incubadas en las mismas condiciones, en forma anaeróbica en discos de agar-sangre. Se identificaron los enterococos de acuerdo con el criterio de Facklam y Collins.

La resistencia antimicrobiana a vancomicina y teicoplanina se determinó por métodos estándar de dilución: para vancomicina se utilizó un punto de corte de 4 mg/l y para teicoplanina, de 8 mg/l. Con diluciones de vancomicina y teicoplanina de 2-1 024 mg/l se determinaron los fenotipos resistentes a glicopéptidos. Se utilizaron cepas de Estafilococus aureus ATCC 29213 y Enterococcus faecalis ATCC 29212 como referencia, en tanto que la identificación de genotipos resistentes a glicopéptidos se efectuó mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR [polymerase chain reaction]).

La frecuencia de aparición de los enterococos aislados se determinó a intervalos de un año y la incidencia de ERV se expresó en términos de ERV/número de camas institucionales/día en el mismo período. Los aislamientos duplicados de un mismo paciente se contaron una sola vez durante un año calendario.

Se efectuaron análisis por electroforesis en gel (PFGE [pulsed-field gel electrophoresis]) en 59 E. faecalis VanA+ aislados. El ADN cromosomal se preparó con el método de Kolar y colaboradores modificado. Las características de PFGE se interpretaron de acuerdo con los criterios de Tenover y mediante la utilización de un modelo matemático generado en un paquete informático. Los clones PFGE se definieron con un valor de corte de similitud del 95%. Se utilizó PCR para el análisis de la secuencia de nucleótidos y el polimorfismo genético de los microorganismos estudiados.

Resultados

Durante el período de estudio se aislaron 2 647 enterococos, 121 de los cuales fueron ERV. Los aislados con más frecuencia fueron VanB+ E. faecium (77.7%) y VanB+ E. faecalis (9.9%); en tanto que VanB+ E. faecium y VanA+ E. faecalis representaron 12.4% de los ERV aislados. Los resultados de la detección por PCR concordaron con aquellos obtenidos por pruebas de susceptibilidad y ninguno de los aislados fue resistente a linezolid. Durante el período de observación (1997-2002), la incidencia de ERV fluctuó entre 0.74 y 2.79 ERV/camas/días de internación (x 1 000). El 55.4% de los ERV se aislaron por hisopado rectal, mientras que el 19.8% se aisló de la orina, 9.9% fueron recuperados en muestras de esputo, 8.3% en hemocultivos y 6.6 de otros sitios o fluidos corporales. Los 5 ERV aislados del medio ambiente institucional y de los profesionales se recuperaron de mesas o piletas de lavado y pelo, uniformes o nariz, respectivamente.

El patrón de las cepas de E. faecium obtenido por PFGE comprendió 29 a 36 fragmentos de 13 a 410 kb, en tanto que se determinaron 32 patrones diferentes de PFGE con 35% a 98% de similitud. También se definieron 2 tipos clonales predominantes (A1 y C5) de 16 y 11 aislamientos, respectivamente, que difirieron entre sí por hasta 6 posiciones de nucleótidos. El clon C5 predominó en 1998 y 1999, en tanto que el A1 se observó en los microorganismos aislados en 2001 y 2002.

Del análisis del polimorfismo genotípico se observaron 14 subtipos diferentes de transposones Tn1546 identificados de 59 E. faecium VanA+. El subtipo predominante fue el 1, que se observó en 40 aislamientos y representó un total de 14 clones. De 22 aislamientos de hisopado rectal que no resultaron clínicamente relevantes se identificaron 16 patrones diferentes en la PFGE, en tanto que 32 aislamientos clínicamente significativos se relacionaron con 10 patrones diferentes en PFGE. Nueve de estos aislamientos clínicamente sustanciales correspondieron al subtipo C5, y 12 al A1. Un paciente mostró 2 E. faecium VanA+ del tipo clonal C5 que, se presume, fueron el resultado de una probable mutación de uno al otro.

Discusión

La creciente resistencia bacteriana de determinados microorganismos se ha tornado en un problema preocupante y de relevancia, en especial en pacientes afectados por enfermedades oncohematológicas. La presencia de ERV con los fenotipos VanA+ y VanB+ es un ejemplo epidemiológicamente relevante, que demuestra que esta resistencia puede adquirirse y ser transferida.

En el establecimiento donde se efectuó este estudio, que se extendió desde 1997 a 2002, se observó que aproximadamente el 5% (en promedio) de todos los enterococos aislados fueron resistentes a vancomicina y, de ellos, el fenotipo ERV más frecuente fue el E. faecium VanA+. Dado que el sitio de recuperación más habitual fue la materia fecal, se supone que éste representa una forma de colonización gastrointestinal en ausencia de infección demostrable. El aumento de la prevalencia de ERV entre 1997 (1.3%) y 2002 (5.4%) parece asociarse con la modalidad de uso de antibióticos, transmisión a través de vectores ambientales o aspectos relacionados con las características de la comunidad.

La PFGE es el método de elección para la caracterización epidemiológica del E. faecium resistente a vancomicina pues es capaz de distinguir clones diferentes de ERV, de manera tal que los resultados obtenidos por este método correlacionan con los obtenidos por otras técnicas. Mediante este método, en el presente estudio pudieron identificarse 32 patrones genómicos diferentes y también pudo detectarse la relación entre 2 tipos clonales estrechamente vinculados. Además, señalan los autores, de acuerdo con estos resultados podría asegurarse que los aislamientos de hisopados rectales representarían vectores adquiridos en la comunidad, aunque algunas características podrían corresponder a la adquisición de ERV en el ámbito intrahospitalario. No obstante, la epidemiología del ERV en la institución de donde proviene la muestra pareciera ser compleja y estar influenciada por la diversidad clonal de las cepas y de su capacidad para transmitirse en forma horizontal. Igualmente, el aislamiento de 2 E. faecium VanA+ resistentes a vancomicina de la ropa de cama y el pelo de una enfermera coincidió con el mismo aislamiento en un paciente, lo que sugiere la posibilidad de un mecanismo de colonización del personal y su ulterior transferencia al paciente hospitalizado. Por otro lado, el hallazgo de genotipos bien definidos de ERV indicarían que se originan a partir de la selección biológica dependiente del uso de antibióticos de amplio espectro. De hecho, dentro de los factores de riesgo para la adquisición de ERV en pacientes hospitalizados por enfermedades oncohematológicas se destaca el empleo de antibióticos junto con la hospitalización prolongada y la permanencia en unidades de terapia intensiva, entre otros.

Los autores destacan que los ERV ya han sido aislados de esta comunidad en la República Checa y señalan que se ha identificado E. faecium VanA+ en pacientes de características similares a la muestra en estudio, en individuos sanos y animales de corral. Este hecho particular podría representar un fenómeno de transmisión de animales domésticos y de granja debido al uso de alimentos balanceados con contenido en glicopéptidos, y aseguran que la prohibición de la utilización de avoparcina en la alimentación animal podría desempeñar un papel relevante en la prevención de la propagación del ERV en seres humanos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica