Importancia de la Medición Posprandial de Triglicéridos

• AUTOR: Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A
• TITULO ORIGINAL: Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women
• CITA: JAMA 298(3):299-308, Jul 2007
• MICRO: Los niveles posprandiales de triglicéridos pronostican en forma independiente el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte, fundamentalmente en mujeres. Este hallazgo puede reflejar la importancia de las lipoproteínas remanentes.

Introducción

Por lo general, los triglicéridos (TG) se miden en ayunas, lo que excluye de la medición a las lipoproteínas remanentes. Sin embargo, excepto por las primeras horas de la mañana, la mayoría de los individuos no se encuentra en estado de ayuno durante la mayor parte del día. De este modo, la aterosclerosis puede ser un fenómeno posprandial, en el cual las lipoproteínas remanentes desempeñan un papel muy importante. Si esto es así, el incremento de los niveles posprandiales de TG, que refleja el aumento de las lipoproteínas remanentes, puede aumentar el riesgo de infarto (IAM), cardiopatía isquémica (CI) y muerte.

En este trabajo, se evaluó la hipótesis de que los TG posprandiales pronostican el riesgo de IAM, CI y muerte en la población general. Se estudiaron 7 587 mujeres y 6 394 hombres del Copenhagen City Heart Study, con un seguimiento promedio de 26 años.

Material y métodos

El Copenhagen City Heart Study, iniciado en 1976, es un estudio cardiovascular prospectivo efectuado en la población general danesa. Participaron 13 981 personas que presentaban medición posprandial de los niveles de TG. El seguimiento de los participantes, que se completó en todos ellos, se efectuó desde el ingreso en 1976-1978 hasta el comienzo de 2004.

Para medir los niveles plasmáticos de los TG posprandiales, colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) se utilizó un método enzimático en sangre fresca. El coeficiente de variación para la medición de TG a los niveles de 1.0 y 3.2 mmol/litro (88.5 y 283.2 mg/dl) fueron del 5% y 2%, respectivamente. El colesterol en las lipoproteínas remanentes fue el colesterol total menos el HDLc y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Si el nivel de TG fue menor de 354 mg/dl, se utilizó la fórmula de Friedewald para el cálculo del valor del LDLc; si los TG superaban ese nivel, se lo midió directamente. Se estratificó el nivel basal de TG posprandiales en 6 categorías: menos de 88.5 mg/dl, entre 88.5 y 176.1 mg/dl, entre 177.0 y 264.6 mg/dl, entre 265.5 y 353.1 mg/dl, entre 354.0 y 441.6 mg/dl e igual o mayor de 442.5 mg/dl.

Resultados

La utilización de drogas hipolipemiantes al ingreso, entre 1981 y 1983, entre 1991 y 1994 y entre 2001 y 2003 fue del 0%, 0%, 1% y 2%, respectivamente. El estudio incluyó a 13 981 individuos (7 587 mujeres y 6 394 hombres) entre los 20 y 93 años, con un promedio de seguimiento de 26 años. En total, tuvieron IAM 691 mujeres y 1 102 hombres; CI, 1 567 mujeres y 1 912 hombres; y fallecieron, 3 731 mujeres y 4 087 hombres.

Los niveles plasmáticos de TG se incrementaron entre los participantes que habían ingerido la comida más reciente entre 1 y 7 horas antes de la extracción. Los niveles posprandiales de TG después de una comida normal marcaron un incremento en los niveles de colesterol en las lipoproteínas remanentes. Durante la prueba de tolerancia grasa, los niveles plasmáticos de TG alcanzaron un máximo promedio de 203.5 mg/dl 4 horas después de la ingesta, en tanto que los niveles máximos promedio a 4 horas de una comida normal fue de 61.8 mg/dl. Los niveles de TG en general retornaron a los basales a las 10 horas después de una comida grasa; sin embargo, los autores sólo dispusieron de datos correspondientes a 6 horas posteriores a la ingestión de la comida grasa.

El nivel del colesterol en las lipoproteínas remanentes se incrementó después de que aumentaron los niveles de los TG posprandiales. Asimismo, la incidencia acumulativa de IAM, CI y muerte aumentó con el incremento de estos niveles de TG.

Para IAM, la incidencia de eventos en mujeres por 10 000 personas-año fue de 21 en la categoría de TG posprandiales menores de 88.5 mg/dl, de 46 en la categoría de 88.5 a 176.1 mg/dl, de 77 en la de 177 a 264.6 mg/dl, de 71 en la de 265.5 a 353 mg/dl, de 77 en la categoría de 354 a 441.6 mg/dl y de 152 en la categoría mayor o igual a 442.5 mg/dl; la incidencia correspondiente en hombres fue de 60, 90, 114, 143, 137 y 150. El hazard ratio (HR) en mujeres para IAM de las últimas 5 categorías respecto de la primera fue de 2.2, 4.4, 3.9, 5.1 y 16.8, respectivamente; los valores correspondientes a los hombres fueron de 1.6, 2.3, 3.6, 3.3 y 4.6.

La incidencia de CI en mujeres fue de 58, 109, 163, 164, 130 y 223, respectivamente, para los 6 niveles de TG considerados. La incidencia correspondiente en hombres fue de 126, 167, 205, 220, 211 y 238. El HR para CI en mujeres con incremento de los TG en ayunas fue de 1.7, 2.8, 3.0, 2.1 y 5.9, respectivamente, para las 5 categorías de los niveles de TG posprandiales versus las mujeres con niveles menores de 88.5 mg/dl. Los valores correspondientes a los hombres fueron de 1.3, 1.7, 2.1, 2.0 y 2.9, respectivamente.

La incidencia de muerte fue de 145, 245, 225, 373, 345 y 469, respectivamente, para las 6 categorías. En hombres, fue de 260, 345, 380, 384, 412 y 377. El HR en mujeres fue de 1.3, 1.7, 2.2, 2.2 y 4.3, respectivamente, para los 5 niveles de TG posprandiales versus mujeres con niveles menores de 88.5 mg/dl; el valor correspondiente en hombres fue de 1.3, 1.4, 1.7, 1.8 y 2.0, respectivamente.

Los HR de IAM, CI y muerte se redujeron luego del ajuste multifactorial. En un análisis post hoc en hombres, el HR ajustado fue más pronunciado en aquellos individuos que al ingreso tenían una edad de 55 años o menos versus los mayores de 55 años, y en los que bebían poco alcohol versus los que bebían mayor cantidad. Cuando se consideró como una variable continua, el nivel posprandial de TG fue un predictor independiente de IAM y muerte, tanto en mujeres como en hombres.

Discusión

En esta investigación se constató que el aumento de los niveles posprandiales de TG, que indicó la presencia de lipoproteínas remanentes, se asoció con incremento del riesgo de IAM, CI y muerte en hombres y mujeres en la población general. Se observó incremento importante en el HR entre los niveles de TG menores de 442.5 mg/dl y aquellos mayores a este nivel. No es el nivel de TG en sí mismo lo que produciría aterosclerosis sino el colesterol contenido en las lipoproteínas remanentes. Este hallazgo se hace evidente al comparar el HR ajustado por edad con el HR ajustado por múltiples factores; el ajuste por múltiples factores enmascara el efecto de los TG al incluir factores como sobrepeso y diabetes, que se asocian con aumento de los TG y lipoproteínas remanentes.

El incremento en los niveles posprandiales de TG puede indicar la presencia de niveles aumentados de lipoproteínas remanentes aterogénicas. Debido a que todas las células humanas pueden metabolizar TG pero no colesterol y a que las lipoproteínas remanentes, de modo similar a las LDL, transportan una gran cantidad de colesterol; éste, contenido en las partículas remanentes, ingresa a la íntima arterial y puede generar aterosclerosis. La información trasversal de este estudio sugiere que la mayoría de las personas ingiere menos grasa durante una comida habitual que durante la prueba de tolerancia grasa, simplemente debido a que los individuos de la población general tienen menos niveles de TG plasmáticos en respuesta a una comida habitual que durante la prueba de tolerancia a 1 g/kg de peso de crema. El incremento únicamente modesto en el nivel de TG durante una comida habitual, asociado con el elevado poder predictivo de los TG posprandiales en el riesgo de IAM, CI y muerte abre la posibilidad para la utilización de los TG posprandiales, en lugar de los TG en ayunas, para el pronóstico del riesgo. Esta estrategia simplificaría la toma de una muestra sanguínea para la medición del perfil lipídico.

El aumento de los niveles de TG se asocia con reducción en los niveles de HDLc, un potente predictor de CI, e incremento de los niveles de los niveles de LDL pequeñas y densas, ambos asociados con aterosclerosis. Sin embargo, el aumento del nivel de TG es un factor de riesgo cardiovascular independiente del nivel de HDLc. Esta asociación posiblemente se pueda explicar por el incremento de los niveles de las lipoproteínas remanentes presentes en el estado posprandial, más que por el nivel de LDL pequeñas y densas en sí mismo.

La mayoría de los estudios previos sobre TG se han concentrado en los niveles en ayunas, lo cual deja fuera del análisis a las lipoproteínas remanentes. A su vez, la mayoría comparó el incremento moderado y el leve. En consecuencia, los resultados de la mayoría de los estudios previos no se pueden comparar directamente con los del presente análisis.

En mujeres, el poder predictivo de los TG posprandiales fue mayor que en los hombres. Esta observación coincide con la información brindada por los niveles de TG en ayunas en algunos metaanálisis. El análisis estratificado sugirió que el poder predictivo para IAM, CI y muerte del nivel de TG posprandiales en hombres jóvenes bebedores de escasa cantidad de alcohol es similar al de las mujeres. De este modo, debido a que el consumo de grandes cantidades de alcohol frecuentemente produce gran aumento de los TG, y debido a que esas lipoproteínas ricas en TG pueden diferir de la mayoría de las lipoproteínas remanentes presentes en plasma en estado posprandial, es probable que el consumo elevado de alcohol haya confundido la asociación entre niveles de TG y riesgo de IAM, CI y muerte en hombres, tanto en esta investigación como en otras previamente realizadas.

Conclusiones

Se comprobó que los niveles posprandiales de TG tienen un valor pronóstico independiente del riesgo de IAM, CI y muerte, principalmente en mujeres. Esos hallazgos pueden reflejar los efectos de las lipoproteínas remanentes, por lo que pueden ser de considerable interés para el diseño de estudios futuros sobre agentes destinados a la reducción de los niveles de los TG o de las alteraciones metabólicas aterogénicas. Si estos hallazgos se confirman, la medición del perfil lipídico para el pronóstico del riesgo de aterosclerosis podría simplificarse, sin necesidad de realizarla en ayunas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología