Importancia de la Monitorización de Opioides en Orina en Pacientes con Dolor Crónico

• AUTOR : Pergolizzi J, Pappagallo M, Hussey D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Role of Urine Drug Testing for Patients on Opioid Therapy
• CITA : Pain Practice 10(6):497-507, Nov 2010
• MCRO : La analgesia con opioides supone un desafío, dado que puede ser beneficiosa en términos de salud pública, pero debe acompañarse por la prevención del abuso de drogas. La monitorización periódica de opioides en orina puede ser útil con este fin, aunque no es empleada con frecuencia.

Introducción y objetivos

El tratamiento adecuado con opioides en pacientes con dolor de origen no oncológico puede brindar beneficios en términos de analgesia, estabilización del estado de ánimo y mejoría de la calidad de vida; no obstante, los efectos adversos y riesgos asociados con la administración de opioides generaron la disminución de su prescripción. Por ejemplo, en un estudio canadiense se halló que el 35% de los médicos generalistas no prescribirían opioides a pacientes con dolor crónico moderado a grave. En cambio, en los EE.UU., la prescripción de opioides con fines analgésicos es creciente.

La analgesia con opioides supone un desafío, ya que puede ser beneficiosa en términos de salud pública, pero debe acompañarse por la prevención del abuso de las drogas. La monitorización periódica de opioides en orina puede ser útil con este fin, aunque no es empleada con frecuencia. Si bien hasta el momento el dosaje urinario de opioides es opcional y se adapta al criterio del profesional tratante, en el Estado de Florida se convirtió en una práctica obligatoria al inicio del tratamiento y dos veces por año mientras dure éste. La monitorización obligatoria debe ir acompañada por el registro del plan terapéutico, el consentimiento informado y la reevaluación periódica de los objetivos terapéuticos. El costo del análisis no es bajo, pero las multas aplicadas por las compañías farmacéuticas en ausencia de monitorización lo superan ampliamente. Hasta el momento, la monitorización de opioides en orina no es universal y esto se debe a la ausencia de un protocolo estandarizado de evaluación, la falta de experiencia y las cuestiones económicas. Si bien se recomienda llevar a cabo dicha monitorización, los profesionales no cuentan con recursos que permitan integrar la evaluación de drogas en orina a la práctica clínica.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los puntos de vista y los patrones clínicos actuales respecto de la evaluación de opioides en orina.

Objetivos de la evaluación de opioides en orina

La monitorización de opioides en orina en pacientes con dolor crónico tiene como fin asegurar el cumplimiento terapéutico y evaluar el consumo de drogas de abuso o no indicadas. Según la información disponible, el abuso o la adicción en pacientes con dolor crónico que reciben opioides tiene baja frecuencia; no obstante, también se informó que el 23% de los pacientes con dolor crónico que recibe opioides tendrá una adicción a estas drogas. De todos modos, el empleo de los términos «adicción» y «dependencia» es confuso.

La adicción es una enfermedad neurobiológica que implica la participación de los centros de recompensa; tiene dimensiones genéticas, psicosociales y ambientales y se caracteriza por el consumo continuo y compulsivo de una droga a pesar de su efecto negativo. En cambio, la dependencia se define en presencia de tolerancia fisiológica a una droga que puede, o no, asociarse con adicción. La tolerancia aparece ante el empleo de una droga a largo plazo sin necesidad de apego psicológico a ésta y se asocia con síntomas de abstinencia ante la interrupción del consumo.

En el caso de los opioides, el abuso se define como el uso indebido e intencional de las drogas con fines placenteros. En el presente artículo, el uso indebido se refiere a consumo inadecuado y no sancionado de los opioides prescritos, sin importar la motivación que lleve a esta conducta. Este término tiene un alcance mayor en comparación con el abuso, ya que puede definir conductas alteradas de consumo y búsqueda de drogas aunque no se conozca la causa y la motivación de estas conductas. La pseudoadicción tendrá lugar cuando un paciente se comporte en forma similar a un adicto en términos de búsqueda de la droga, debido a que no logra un nivel adecuado de analgesia; en este caso, el cuadro se resolverá mediante el aumento de la dosis, a diferencia de la adicción real.

El análisis de orina efectuado con el fin de monitorizar el tratamiento de los pacientes que reciben opioides, en primer lugar, debe detectar la presencia de las drogas. En segundo lugar, la evaluación debe permitir la detección de otras drogas ilícitas para identificar tanto el cumplimiento como el uso indebido y el abuso de sustancias. Es posible que un paciente presente un nivel aparentemente adecuado de cumplimiento pero en realidad consuma otras drogas, generalmente marihuana, cocaína o éxtasis. Debe considerarse que hay drogas que no aparecerán en orina debido a limitaciones inherentes a los análisis efectuados o a que el paciente decida no consumir el agente para comercializarlo o por temor a la adicción, entre otras posibilidades.

Ante la obtención de resultados inesperados en los análisis de orina será necesario confirmar los hallazgos. En caso positivo, deberán evaluarse las intenciones de los pacientes con el fin de brindar la oportunidad de discutir el problema con el profesional y no diagnosticar una adicción en forma errónea. También debe considerarse el perfil metabólico y el funcionamiento renal para definir el patrón de excreción de las drogas. Ante la sospecha de abuso de sustancias, se recomienda derivar a los pacientes en forma oportuna e interrumpir el tratamiento.

Papel de la monitorización de opioides en orina en contextos diferentes de atención

A la hora de iniciar el tratamiento con opioides es importante que el profesional discuta con los pacientes los objetivos de éste y defina expectativas realistas. Debe elaborarse un acuerdo por escrito en un lenguaje comprensible que exprese qué se espera del paciente en el contexto terapéutico. Este documento será firmado por el paciente y el médico y podrá tener utilidad legal. Existen cuestionarios que pueden resultar útiles para identificar conductas que aumenten la probabilidad de uso indebido de drogas, aunque este tipo de evaluación no es infalible. Dado que el tratamiento de los pacientes con deseos de consumo puede resultar complicado para los profesionales sin experiencia en adicciones, es útil contar con profesionales expertos para efectuar derivaciones oportunas.

Métodos de análisis de orina para los pacientes tratados con opioides

Los análisis de orina pueden ser de detección sistemática y confirmatorios y generalmente incluyen el inmunoanálisis y la espectometría de masa combinada con cromatografía gaseosa u otra forma de cromatografía líquida, respectivamente. Ambos deben emplearse en forma conjunta. El inmunoanálisis es empleado con mayor frecuencia debido a su rapidez y practicidad para evaluar múltiples drogas en forma simultánea; no obstante, puede arrojar falsos positivos y tiene bajo nivel de sensibilidad a los opioides sintéticos y semisintéticos. Además, los resultados pueden variar según la concentración urinaria de las drogas. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de familiarizarse con la prueba antes de aplicarla. La aplicación de pruebas confirmatorias es necesaria pero tiene un costo elevado, lo cual limita su empleo de rutina.

La cromatografía en capa fina es una prueba confirmatoria de tecnología avanzada que permite identificar y separar diferentes compuestos, aunque fue reemplazada por técnicas de inmunoensayo debido a que posee un límite elevado de detección de drogas. La cromatografía líquida de alta resolución permite separar, identificar y cuantificar compuestos según su polaridad e interacción con la fase estacionaria de la columna. La cromatografía líquida de alta resolución y la espectrometría de masa son técnicas rentables y útiles para identificar y cuantificar drogas en fluidos biológicos, lo cual coincide con su utilización frecuente en el ámbito de la toxicología clínica y forense.

Análisis de drogas en orina en pacientes tratados con opioides

Los pacientes con dolor crónico deben efectuarse análisis de orina de rutina, lo cual supone un monto adicional de estrés y puede enfatizar los peligros potenciales de las drogas. Si los pacientes tienen antecedentes de abuso de sustancias pueden sentirse perseguidos. Resulta fundamental que el paciente conozca los motivos de los análisis, especialmente si éstos son indicados debido a una situación clínica no habitual. De todos modos, los profesionales no deben tomar decisiones sobre la base de los resultados de un único análisis de orina. Como ya se mencionó, resulta fundamental derivar a los pacientes que consumen opioides en forma abusiva, revaluar la necesidad de este tratamiento y, de ser posible, interrumpirlo. Además, puede ser necesario efectuar una consulta psiquiátrica o psicológica.

Estudio sobre el análisis de drogas en orina efectuado en 2008

La Biomedical Research and Education Foundation llevó a cabo un estudio sobre la base de un cuestionario distribuido entre los asistentes a un congreso de medicina del dolor realizado en Nueva York. El cuestionario fue completado por 49 asistentes con diferentes especialidades. Las respuestas brindadas por los participantes permitieron apreciar que la prescripción de opioides tiene lugar en diferentes contextos de atención. La mayoría de los profesionales atendía pacientes con dolor crónico de origen no oncológico. Todos informaron la prescripción de opioides y 9 manifestaron que no realizaban análisis de orina.

El motivo más frecuente de la indicación de análisis de orina fue la identificación de sustancias no prescritas. El porcentaje de pacientes evaluados mediante análisis de orina fue variable. En la mayoría de los casos, la frecuencia de análisis fue aleatoria y motivada por una conducta del paciente o un cambio del esquema terapéutico. La utilización de análisis confirmatorios no arrojó un patrón específico, ya que el porcentaje de profesionales que manifestó que nunca los solicitaba fue similar frente al porcentaje de aquellos que indicaron que siempre lo hacían. El 63.6% de los participantes refirió que no había recibido entrenamiento respecto de la realización de análisis de orina, en tanto que el 30.6% manifestó cierto nivel de conocimiento.

La prescripción de opioides por profesionales de diferentes especialidades, observada en el estudio, indicó riesgo elevado, ya que un mismo paciente puede recibir prescripciones simultáneas de diferentes profesionales y acopiar medicación con fines inapropiados. Otra cuestión destacable es que en la mayoría de los casos el análisis de orina se consideró con el fin de investigar el consumo de otras drogas y no con fines terapéuticos. En numerosos casos, los profesionales nunca efectuaban análisis de orina, lo cual pone de manifiesto que esta práctica no está estandarizada. También se halló la necesidad de aumentar la conciencia de los profesionales respecto del modo de empleo de los análisis de orina en pacientes con dolor crónico que reciben opioides.

Entre las limitaciones del estudio se menciona la cantidad escasa de participantes. Es necesario contar con más estudios que permitan conocer las características de la prescripción de opioides, ya que su frecuencia es creciente. Asimismo, sería útil realizar estudios con el fin de conocer los riesgos y beneficios de la analgesia con opioides en pacientes con dolor crónico moderado a grave. Los autores recomiendan que la prescripción de opioides en los pacientes con dolor crónico tenga lugar en el contexto de un programa integrado de cumplimiento terapéutico que incluya la evaluación sistemática de las drogas en orina. Este programa brindaría una ventaja a la mayoría de los profesionales que prescriben opioides y a los pacientes que los reciben.

Conclusión

La realización de análisis de orina en pacientes con dolor crónico que reciben opioides tiene lugar de un modo heterogéneo. Si bien los análisis podrían realizarse en forma sistemática, no se cuenta con información clínica que indique los beneficios de esta práctica. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan conocer cómo se efectúan los análisis de orina y cuál es su validez en la población tratada con opioides. Al igual que otros pacientes, los que presentan dolor crónico y reciben opioides requieren una monitorización minuciosa. Los análisis de drogas en orina deben indicarse junto con otras estrategias de monitorización y sus resultados no deben sobreestimarse. La obtención de hallazgos sospechosos indica la necesidad de efectuar estudios confirmatorios. La utilidad del análisis de opioides en orina reside en la identificación de casos de uso indebido y abuso e incumplimiento terapéutico, así como en la posibilidad de ajustar la dosis con el fin de obtener un nivel adecuado de analgesia. En última instancia, el análisis de opioides en orina permitirá preservar los beneficios de la analgesia con estas drogas en pacientes con dolor crónico.

Ref : TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor