Importancia de la Monitorización Terapéutica de los Fármacos Antidepresivos en Pacientes Hemodializados

• AUTOR : Unterecker S, Müller P, Pfuhlmann B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Therapeutic Drug Monitoring of Antidepressants in Haemodialysis Patients
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(8):539-545, 2012
• MICRO : Un estudio alemán consideró necesaria la realización sistemática de monitorizaciones terapéuticas de drogas antidepresivas en pacientes que, debido a insuficiencia renal crónica, se hallan hemodializados y presentan trastorno depresivo concomitante, bajo tratamiento farmacológico.

Introducción

La monitorización terapéutica de drogas (MTD) es una herramienta útil para optimizar la farmacoterapia en pacientes tratados con antidepresivos y antipsicóticos. En la práctica, la MTD se lleva a cabo en los casos en que se sospecha un bajo nivel de adhesión al tratamiento, la aparición de efectos adversos no esperados o la ausencia de respuesta clínica, pero también se recomienda en pacientes con comorbilidades (graves desde el punto de vista farmacocinético), tales como la insuficiencia renal o hepática, durante el tratamiento con antidepresivos. La importancia de este control radica en que más de un tercio de los pacientes con insuficiencia renal crónica presenta trastorno depresivo que requiere tratamiento farmacológico. Además, la mortalidad de estos pacientes y el riesgo de hospitalización son elevados.

A pesar del uso de la MTD en la práctica clínica diaria, la mayor parte de la información se obtiene de estudios científicos para los que se selecciona una población específica, generalmente varones jóvenes, con enfermedad moderada y sin comorbilidades graves. No se ha estudiado de manera sistemática, desde el punto de vista farmacocinético, qué sucede en pacientes con insuficiencia renal grave, que requieren hemodiálisis y que están sometidos a tratamiento con psicotrópicos.

El presente estudio se propuso esclarecer el nivel de fluctuación en la concentración sérica de aminotriptilina y mirtazapina antes y después de la hemodiálisis, en una muestra no seleccionada de pacientes con enfermedad renal crónica.

Métodos

El estudio incluyó pacientes adultos, hemodializados, entre julio de 2004 y febrero de 2005, con diagnóstico de trastorno depresivo y en tratamiento con drogas antidepresivas durante al menos los 7 días previos a su realización. Sólo se incluyeron pacientes tratados con amitriptilina (n = 18) y mirtazapina (n = 21). De los 18 pacientes tratados con amitriptilina, 3 fueron excluidos por carecerse de información acerca de las concentraciones séricas; lo mismo sucedió con 4 de los sujetos tratados con mirtazapina. Las causas principales de insuficiencia renal en los casos estudiados fueron la nefropatía diabética, la glomerulonefritis crónica y la nefropatía hipertensiva.

La MTD se realizó en 8 centros de hemodiálisis regionales, en condiciones naturales y de rutina, previo consentimiento informado. La primera muestra de sangre se obtuvo inmediatamente después de realizada la punción para la colocación del catéter, mientras que la segunda se efectuó un segundo previo a desconectar al paciente de la máquina de hemodiálisis. Se utilizaron 7.5 ml de sangre. Las concentraciones séricas se determinaron por cromatografía en el laboratorio del University Hospital of Würzburg, Alemania.

En cuanto al análisis estadístico, se compararon las concentraciones séricas de amitriptilina + nortriptilina y de mirtazapina ± desviación estándar (DE), antes y después de la hemodiálisis mediante la prueba de la t para datos pareados.

Resultados

Características de la muestra

En la mayoría de los pacientes, el flujo dializado fue de 500 ml/minuto; sólo un usuario de amitriptilina presentó un flujo de dializado de 800 ml/minuto y en 5 pacientes no se pudo acceder a ese dato. El flujo circulatorio varió entre 210 y 400 ml/minuto.

Las concentraciones de amitriptilina y nortriptilina se midieron antes y después de la diálisis en 15 pacientes; 5 de ellos fueron mujeres. La edad promedio fue de 76.3 años y la dosis diaria de amitriptilina, de 36.5 mg (17.6 de DE). De los 17 pacientes incluidos en la muestra que se encontraban en tratamiento con mirtazapina, 8 fueron mujeres, con una edad promedio fue de 69.3 años y una dosis de mirtazapina de 24.7 mg (9.1 de DE).

Comparación de las concentraciones antes y después de la hemodiálisis

La concentración promedio de amitriptilina + nortriptilina antes de la diálisis estuvo levemente por debajo de la dosis terapéutica mínima recomendada, mientras que la concentración después de la hemodiálisis se encontró muy por debajo de ese rango (80 a 200 ng/ml). La concentración de amitriptilina sola y sumada a la nortriptilina disminuyó en forma muy significativa; en este último caso, la disminución fue del 26.1%. Por el contrario, el descenso de nortriptilina no fue significativo.

En los pacientes tratados con mirtazapina, la concentración previa a la hemodiálisis se halló dentro del rango terapéutico (30 a 80 ng/ml) y también mostró un descenso significativo después de la hemodiálisis, muy cercano al límite inferior. Su porcentaje de descenso fue del 22.6%. Se debe tener en cuenta que el descenso en la concentración de las drogas es esperable debido a su vida media, pero éste no debe ser superior al 15%. El menor porcentaje de descenso de la nortriptilina con respecto a la aminotriptilina se debe a que esta última se biotransforma continuamente a nortriptilina durante la hemodiálisis.

Discusión

En el presente estudio se compararon en forma retrospectiva las concentraciones séricas de los antidepresivos amitriptilina y mirtazapina, antes y después de la hemodiálisis. Se ha observado una tendencia a administrar dosis bajas de los antidepresivos mencionados en esta población, con dosis muy cercanas al límite inferior del rango terapéutico recomendado. El hallazgo más importante evidenció que la concentración sérica de ambas drogas mostró tal disminución que resultó ser subterapéutica en el caso de la amitriptilina y muy cercana al rango inferior respecto de la mirtazapina. Aunque algunos estudios no coinciden con estos hallazgos (Cohen y col.), otros autores recomendaron realizar un ajuste en la dosis de mirtazapina en pacientes con enfermedad renal crónica.

No obstante, el estudio no carece de limitaciones. No se contó con información acerca de otros fármacos concomitantes o de la calidad de los filtros utilizados en la diálisis. Tampoco fue posible probar que la disminución de la concentración se debiera efectivamente a la hemodiálisis; con este fin sería deseable la realización de un estudio comparativo prospectivo que incluyera pacientes hemodializados y no hemodializados. El objetivo del presente estudio no fue aclarar la farmacocinética de la amitriptilina y la mirtazapina sino focalizarse en los posibles cambios clínicos que la disminución sérica de estos antidepresivos podría provocar en los pacientes hemodializados.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio sugieren que la hemodiálisis tiene una influencia significativa en las concentraciones séricas de amitriptilina y mirtazapina, lo que hace necesaria la realización de una MTD para optimizar los efectos terapéuticos en pacientes hemodializados que se encuentran en tratamiento con antidepresivos.

Ref : PSIQ.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría