Importancia de la Optimización del Tratamiento Farmacológico en Pacientes Ancianos Terminales

• AUTOR : Cruz-Jentoft AJ, Boland B, Rexach L
• TITULO ORIGINAL : Drug Therapy Optimization at the End of Life
• CITA : Drugs & Aging 29(6):511-521, Jun 2012
• MICRO : Los pacientes ancianos terminales presentan riesgo elevado de eventos adversos al recibir tratamiento farmacológico. Este riesgo se asocia con la administración de múltiples drogas, la disfunción de diferentes órganos, las comorbilidades, la malnutrición y la caquexia, entre otros factores.

Introducción y objetivos

Los pacientes ancianos que se encuentran en etapa terminal presentan riesgo elevado de eventos adversos cuando reciben tratamiento farmacológico. Este riesgo se relaciona con la administración de múltiples drogas, la disfunción de diferentes órganos, las comorbilidades, la malnutrición y la caquexia, entre otros factores. A esto se suma la falta de información sobre la eficacia y la seguridad de las drogas, ya que la realización de estudios en esta población no es frecuente. En consecuencia, el empleo de la mayoría de las drogas en pacientes ancianos terminales no cuenta con fundamentos claros. Esto se asocia con la falta de información sobre la dosis y la vía de administración más adecuadas.

Una cuestión a considerar es que el reconocimiento de la situación terminal y la necesidad de cuidados paliativos no siempre son simples. Mientras que algunos pacientes presentan un deterioro progresivo y claro vinculado con enfermedades definidas como el cáncer, otros casos tienen cuadros más complejos integrados por diferentes trastornos. Por lo tanto, el diagnóstico del estado terminal y la decisión de administrar tratamiento paliativo son intuitivos y dependen del criterio del profesional.

Toma de decisiones terapéuticas en pacientes terminales

El estado terminal tiene lugar ante el avance de la discapacidad o la presencia de una expectativa de vida limitada. En consecuencia, es habitual que en estos casos se discontinúen los tratamientos destinados a prolongar la vida o prevenir la discapacidad. No obstante, este principio no siempre se aplica, ya que en el caso de la insuficiencia de un órgano en particular pueden administrarse drogas que mejoren la expectativa de vida y la sintomatología. De hecho, no es frecuente la interrupción del tratamiento farmacológico sino que, por el contrario, en muchos casos se aumenta la cantidad de drogas a medida que avanza la enfermedad, lo cual se acompaña por el aumento del uso inapropiado de la medicación. A esto se suma la posibilidad de interacciones entre las drogas. La evaluación de las consecuencias de cada comorbilidad sobre la calidad de vida puede ser de utilidad para elegir los tratamientos más beneficiosos. Además, es fundamental evaluar los efectos adversos y los riesgos asociados con el empleo de cada droga.

A la hora de definir los objetivos del tratamiento debe tenerse en cuenta la opinión tanto de los pacientes como de sus familiares y cuidadores. De todos modos, el médico tiene la obligación de priorizar los tratamientos según las necesidades de los pacientes y asegurar que los pacientes y sus familiares y cuidadores tomen decisiones informadas y tengan expectativas acordes con la realidad. Siempre debe considerarse la expectativa de vida y su relación con el tiempo necesario hasta alcanzar un beneficio ante la administración de una droga determinada.

Tratamiento del paciente terminal con insuficiencia orgánica

En general, los ancianos con diferentes comorbilidades presentan una enfermedad que disminuye en mayor medida la supervivencia, como la insuficiencia cardíaca o la demencia. Estos trastornos pueden determinar la mortalidad, el funcionamiento y la necesidad de tratamiento. Gracias a los avances terapéuticos que tuvieron lugar durante las últimas décadas, los pacientes que presentan estadios avanzados de insuficiencia cardíaca representan menos del 5% del total de la población que tiene la enfermedad. Este cuadro avanzado es problemático en pacientes muy ancianos, ya que los síntomas en general son resistentes al tratamiento y la administración de drogas se ve limitada por la presencia de problemas cardíacos o renales e hipotensión arterial. Los pacientes terminales con insuficiencia cardíaca presentan afectación significativa de la calidad de vida, requieren internaciones prolongadas y tienen un pronóstico desfavorable. Dada la ausencia de información suficiente sobre el tratamiento en estos pacientes, es necesario apelar al criterio del profesional. Los síntomas más frecuentes en estos casos son la disnea, la fatiga, las limitaciones físicas, la afectación del sueño, el dolor, la ansiedad, la depresión, la tos y los trastornos gastrointestinales. Si bien el efecto de la calidad del tratamiento sobre estos síntomas es impreciso, se recomienda aplicar un esquema terapéutico activo y adaptarlo a los cambios del estado clínico. Esta estrategia difiere del aplicado en pacientes oncológicos que requieren cuidados paliativos, lo cual se debe a la fisiopatología de los síntomas vinculados con la insuficiencia cardíaca. Las drogas a emplear incluyen, por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el carvedilol y los diuréticos.

En caso de demencia avanzada resulta difícil evaluar los efectos de las drogas. Esto se debe a la ausencia de instrumentos específicos de evaluación y a la falta de información sobre los parámetros más relevantes a tener en cuenta. Si bien la administración de donepecilo y galantamina brindó beneficios a pacientes con demencia avanzada, la importancia clínica de estos efectos es discutida. No obstante, la prescripción de inhibidores de la acetilcolinesterasa es frecuente, probablemente debido a que no se evaluaron las consecuencias de la interrupción del tratamiento y a que la información disponible indica que la interrupción abrupta es contraproducente. Podría ser útil no iniciar el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con demencia avanzada. Si los pacientes ya reciben tratamiento puede recomendarse la discontinuación paulatina y consensuada con los familiares. Si bien la progresión de la demencia se asocia con la disminución de los síntomas psicológicos y conductuales, en general no se acompaña por la interrupción del tratamiento con psicofármacos. Sin embargo, la interrupción del tratamiento antipsicótico puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, entre otros beneficios. Es necesario mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento del síndrome confusional en pacientes terminales. Si bien el haloperidol es utilizado con frecuencia en estos casos, la información que fundamenta esta indicación es limitada. De hecho, en general, los ancianos reciben antipsicóticos atípicos, ya que su administración se asocia con menor riesgo de accidente cerebrovascular e internación en comparación con el empleo de antipsicóticos típicos. De todos modos, el tratamiento con antipsicóticos sólo debe tener lugar en pacientes con síntomas psicóticos moderados a graves que no mejoran ante la administración de otros agentes.

Tratamiento de las infecciones

La decisión de administrar un tratamiento agudo en los pacientes terminales y la elección de sus características suponen un dilema ético. En caso de neumonía se sugiere que los antibióticos pueden aliviar el sufrimiento aun en ausencia de expectativas de curación. No obstante, también se sugirió que este tratamiento puede generar malestar. Una cuestión que añade complejidad al tema es que cerca de la mitad de los fallecimientos en pacientes terminales se asocia con el antecedente de neumonía. No queda claro el beneficio del tratamiento en comparación con una estrategia más conservadora. Tampoco se cuenta con información que indique cuáles son los mejores antibióticos a administrar. Puede concluirse que los antibióticos son potencialmente útiles en pacientes terminales pero la información disponible para guiar su administración es insuficiente.

Tratamiento sintomático

El dolor es frecuente en pacientes ancianos terminales; no obstante, el tratamiento analgésico en general es inadecuado. En caso de dolor moderado a grave, los agentes más empleados son los analgésicos opioides, aunque su administración en pacientes ancianos no fue estudiada en profundidad. En las American Geriatrics Society Guidelines for the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons se recomienda simplificar el esquema terapéutico, evitar la combinación de drogas, emplear dosis bajas y administrar opioides en caso de dolor grave. La elección del opioide a administrar depende del criterio médico y de las características de las drogas y de los pacientes. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia renal la administración de morfina puede ser tóxica. Debe considerarse una estrategia no farmacológica para el dolor debido a que este síntoma se asocia con un componente emocional significativo.

La disnea es el síntoma más prevalente en pacientes con insuficiencia cardíaca y pulmonar. Además, puede asociarse con la presencia de broncoespasmos, secreciones bronquiales, edema pulmonar y ansiedad. El tratamiento paliativo de los pacientes terminales con disnea generalmente tiene lugar mediante la administración de opioides. No obstante, no se cuenta con información suficiente sobre su empleo en pacientes ancianos. Tampoco se cuenta con datos sobre la utilidad de las benzodiazepinas en estos casos, en tanto que la suplementación con oxígeno no parece mejorar la disnea en ausencia de hipoxemia. En caso de insuficiencia cardíaca, el tratamiento está dirigido a disminuir la congestión pulmonar mediante la administración de diuréticos. No obstante, a medida que progresa la insuficiencia cardíaca aumenta la resistencia a los diuréticos. Entre las estrategias no farmacológicas para el tratamiento de los pacientes terminales con disnea se incluye el entrenamiento en respiración y la estimulación muscular neuroeléctrica.

El tratamiento de los pacientes con diferentes enfermedades en estadios avanzados que presentan fatiga podría tener lugar mediante la administración de modafinilo. Si bien los corticoides son empleados frecuentemente en pacientes con fatiga, no se cuenta con estudios en los cuales se evalúe su utilidad. Tampoco existen herramientas para evaluar la fatiga en pacientes con enfermedad avanzada ni se comprendió la fisiopatología de la fatiga en profundidad. Según algunos autores, la fatiga es un constructo multidimensional con componentes físicos y cognitivos y puede ser provocada por diferentes factores como la inflamación, la anemia y la disminución del gasto cardíaco. Por lo tanto, su mejoría mediante la administración de una única droga es improbable.

Drogas a evitar

El paciente anciano en estado terminal debe recibir la mínima cantidad posible de drogas, aunque esto no sucede con frecuencia debido a la falta de información sobre el tratamiento farmacológico en estos casos. En general, se sugiere evitar el tratamiento con hipolipemiantes, agentes destinados al tratamiento de la osteoporosis y la prevención de las fracturas, IECA, agentes colinérgicos, memantina y quimioterápicos, entre otros fármacos. De todos modos, el criterio de discontinuación dependerá de la utilidad de las drogas para controlar los síntomas y evitar el sufrimiento. Por lo tanto, es lógico interrumpir el tratamiento con drogas que aumenten el riesgo de sufrimiento o de síntomas de abstinencia.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes ancianos terminales constituye un desafío. Lamentablemente, no se cuenta con información suficiente sobre las dosis a utilizar y los criterios de discontinuación y de toma de decisiones, lo cual indica la necesidad de efectuar estudios adicionales al respecto. Entre las cuestiones pendientes de evaluación se incluyen los criterios para predecir la supervivencia de los pacientes terminales, los parámetros más relevantes a evaluar en los estudios sobre el tratamiento farmacológico y el modo óptimo de diseño de estos estudios. Por último, es necesario evaluar la utilidad de disminuir la carga de drogas con el fin de mejorar la calidad de la atención y disminuir los eventos adversos y de reemplazar el tratamiento que recibían los pacientes por una estrategia terapéutica paliativa.

Ref : GERIAT, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Geriatría