Importancia de la Resonancia Magnética en la Evaluación de la Hipertensión Pulmonar

• AUTOR: McLure LR, Peacock AJ
• TITULO ORIGINAL: Imaging of the Heart in Pulmonary Hypertension
• CITA: International Journal of Clinical Practice 61(156):15-26, Sep 2007
• MICRO: Se presentan las modalidades de imágenes útiles para la evaluación del corazón en la hipertensión pulmonar, con especial atención en la resonancia magnética cardíaca.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad de las arterias pulmonares, caracterizada por proliferación vascular y remodelamiento, que resulta en un incremento progresivo en la resistencia vascular pulmonar y conduce a la insuficiencia del ventrículo derecho (VD) y muerte. Se considera HP a una presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor de 25 mm Hg en reposo o de 30 mm Hg durante el ejercicio, en presencia de gasto cardíaco (GC) normal o reducido y una presión capilar pulmonar normal.

El principal determinante pronóstico en la HP es la capacidad funcional del VD. El deterioro en su función durante las evaluaciones de seguimiento señala un pronóstico desfavorable debido a que parece ser el factor principal en la progresión de la enfermedad y en la disminución de la expectativa de vida. Es fundamental contar con métodos no invasivos exactos y reproducibles para evaluar los efectos del tratamiento. Los actuales criterios de valoración de la respuesta al tratamiento incluyen la clase funcional, la prueba de la caminata en 6 minutos, los marcadores biológicos, el ecocardiograma y el cateterismo derecho (CD). Esos indicadores poseen limitaciones y, en opinión de los autores, el criterio principal más útil sería aquel que evalúe la morfología y función cardíaca derecha.

En este artículo de revisión, los autores presentan las técnicas de imágenes utilizadas en la actualidad para la evaluación cardíaca en la HP, con especial atención en la resonancia magnética cardíaca (RMC).

Ecocardiografía

La aplicación de la ecocardiografía a la evaluación de la HP se centra en: 1) la detección de la presión arterial pulmonar elevada, 2) la evaluación funcional del VD y 3) el diagnóstico diferencial para detectar la causa de la HP como, por ejemplo, enfermedades del corazón izquierdo y congénitas.

La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) es equivalente a la presión sistólica del VD (PSVD) en ausencia de obstrucción a la salida del flujo pulmonar. La PSVD se calcula a partir de la velocidad del flujo regurgitante tricuspídeo durante la sístole (v) y una estimación de la presión de la aurícula derecha (PAD) mediante la formula: PSVD = 4v² + PAD (ecuación de Bernoulli simplificada).

El método ecocardiográfico más confiable para evaluar la PAD se obtiene mediante la medición del diámetro de la vena cava inferior (VCI) y su colapso con la respiración espontánea. La mayoría de los estudios comunicaron una correlación elevada (0.57-0.93) en la medición de la PSAP entre el ecocardiograma transtorácico y el CD, si bien Arcasoy y colaboradores concluyeron que la estimación de la PSAP con ecocardiografía con frecuencia resulta inexacta en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. Para evitar los resultados falsos positivos es importante recordar que la PSAP fisiológica en reposo, dependiente de la edad, el sexo y el índice de masa corporal, puede alcanzar 40 mm Hg en algunos sujetos ancianos u obesos.

La estimación de la PAPm con Doppler se puede obtener mediante la evaluación de la velocidad del jet de insuficiencia pulmonar en la diástole temprana, si bien la correlación con el cateterismo es débil debido a la dificultad para visualizar exactamente el perfil regurgitante a nivel de la válvula pulmonar.

Otras variables ecocardiográficas y Doppler adicionales son importantes para la confirmación diagnóstica y la evaluación de la gravedad de la HP, que incluyen las dimensiones y la función del VD y ventrículo izquierdo (VI), la dimensión y la motilidad del tabique interventricular (TIV), las anormalidades de las válvulas tricúspide, pulmonar y mitral, las características de llenado de ambos ventrículos, la dimensión de la VCI y el tamaño del derrame pericárdico. Sin embargo, el ecocardiograma no es la herramienta ideal para la cuantificación de la función y masa cardíaca debido a su dependencia de la ventana acústica y la experiencia del operador. Este método se ha utilizado para evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas específicas. La aplicación de métodos nuevos, incluidos el Doppler tisular, de contraste, tridimensional y la ecocardiografía intracardíaca pueden producir avances en la evaluación de la función y estructura del VD en pacientes con HP.

Tomografía computarizada

Con las mejoras de los nuevos equipos, la aparición de la tomografía computarizada (TC) multidetector y con la posibilidad del gatillado con el electrocardiograma se ha posibilitado la obtención de imágenes cardíacas. Los estudios modernos con contraste permiten delinear las cámaras cardíacas, las válvulas, los grandes vasos e incluso la luz de las arterias coronarias. La sincronización con el electrocardiograma permite evaluar imágenes de fin de diástole y fin de sístole con la medición de los volúmenes y de la función ventricular.

Desde el punto de vista clínico, la TC no tiene un papel en la evaluación rutinaria de la morfología cardíaca debido a la calidad de las imágenes provistas por la ecocardiografía o la RMC sin la necesidad de inyección de contraste o exposición a la radiación.

La TC de alta resolución entrega información detallada del parénquima pulmonar y la angiografía pulmonar mediante TC permite visualizar una embolia pulmonar crónica.

Ventriculografía nuclear

Tiene una utilidad limitada en la evaluación de pacientes con HP.

RMC

Este método es seguro tanto a corto como a largo plazo, no se han comunicado efectos adversos y existen pocas limitaciones para la realización del estudio. La claustrofobia se observa en aproximadamente el 2% de los pacientes, si bien se puede superar mediante la utilización de una sedación suave. No se debe utilizar en pacientes portadores de objetos ferromagnéticos. Una proporción de sujetos con diagnóstico de HP son tratados mediante una infusión continua de prostaciclina intravenosa que requiere una línea y una bomba de infusión continua. Esas bombas no son compatibles y se deben realizar arreglos específicos para permitir la realización de los estudios en estos pacientes, como por ejemplo utilizar una guía larga y la bomba portátil ubicada fuera del cuarto de examen.

La RMC se utiliza en forma creciente en pacientes con HP para el estudio de los cambios histopatológicos y funcionales en el corazón y en la circulación pulmonar. La técnica brinda una evaluación directa del tamaño, la morfología y la función del VD. Los hallazgos de la RMC en la HP incluyen la dilatación e hipertrofia del VD, el aplanamiento o el movimiento paradójico del TIV y los cambios en la morfología de la cámara del VD hacia una forma más concéntrica. Existe buena correlación entre la RMC y el CD en cuanto a las determinaciones hemodinámicas, lo que sugiere que esta técnica puede ser utilizada para la evaluación hemodinámica del CD.

Morfología y función ventricular

Esta técnica evalúa en forma exacta y reproducible el tamaño, el grosor parietal y la masa del VI y VD. Se puede elaborar una película constituida por 15 a 20 frames, en la que se reproduce todo el ciclo cardíaco. Esta se puede adquirir con una apnea de tan sólo 5 a 8 segundos. Mediante su análisis se pueden obtener datos acerca de los volúmenes ventriculares, la fracción de eyección y la masa miocárdica. La reproducibilidad de los parámetros obtenidos es buena, tanto para el VD como para el VI, y superior a la del ecocardiograma.

Volúmenes ventriculares. Los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole del VD se encuentras significativamente aumentados en sujetos con HP en comparación con controles sanos. Existe una reducción significativa en la fracción de eyección, el volumen sistólico y del GC respecto de los controles. Se observa una disminución del volumen del VI posiblemente debido al aumento de la resistencia pulmonar que limita el GC del VD y de este modo el volumen disponible para el llenado del VI. La deformación del tabique interventricular reduce aún más el volumen del VI en la diástole precoz.

Masa ventricular. Existe un aumento significativo en la masa del VD que es consecuencia del incremento de la poscarga pulmonar. Por otro lado, la masa del VI no difiere significativamente de los valores normales. El estudio de Saba y colaboradores en pacientes en los que se realizó RMC y ecocardiografía poco después del CD, mostró que el índice de masa ventricular (masa del VD/masa del VI) mayor de 0.6 presentó una sensibilidad del 84% y especificidad del 71% para detectar HP de varias etiologías, fue más exacto que el ecocardiograma y tuvo correlación (r = 0.81) con la PAPm determinada durante el CD. Sin embargo, un estudio reciente demostró entre ambos una correlación mucho más débil (r = 0.56).

Configuración del tabique interventricular. En las imágenes de cine la motilidad del TIV presenta cambios. En presencia de incremento de la PSVD, el TIV se aplana y puede desviarse hacia el VI.

Análisis del flujo. El producto de la velocidad de la sangre y el área transversal permite el cálculo del volumen sistólico, el GC, la fracción de eyección, la fracción de regurgitación y la cuantificación de los shunts, mientras que el flujo transvalvular mitral y tricuspídeo hace posible la evaluación del patrón de llenado diastólico. En la HP, la aplicación más importante del análisis de flujo incluye la medición del GC y del flujo pulmonar-sistémico en la estimación de los shunts de derecha a izquierda o de izquierda a derecha. Los resultados logrados con la RMC se corresponden con los obtenidos con el método de termodilución.

Imágenes de contraste. Se ha descrito una imagen contrastada tardía con gadolinio en pacientes con HP. Este patrón tiene una distribución media parietal que involucra el TIV y su inserción en el VD. Un mayor grado de realce se correlacionó con una escasa función del VD y una peor hemodinamia. En la actualidad, las autoridades reguladoras aconsejan precaución en la administración de agentes de contraste con gadolinio en pacientes con función renal deteriorada.

Seguimiento de pacientes con HP

La resonancia magnética está ganando importancia como método de referencia para estudios clínicos que evalúan cambios longitudinales en la función del VI luego de intervenciones terapéuticas. Es fundamental realizar esfuerzos para investigar si los cambios en las variables cardíacas evaluadas mediante RMC se trasladan a diferencias en la evolución de los pacientes.

La RMC reúne las características requeridas para convertirse en el método ideal para la evaluación de la HP. Los protocolos modernos proveen abundante información respecto de la morfología y función, volúmenes, masa y parámetros funcionales del VD.

Conclusiones

La ecocardiografía y la TC son métodos valiosos para la evaluación de sujetos con HP. La ventriculografía nuclear tiene una utilidad limitada en estos pacientes. La RMC permite una combinación única de evaluación morfológica y funcional del VD. Esta técnica ha emergido en años recientes como el método estándar para el estudio detallado del VD y se ha convertido en una modalidad establecida para la evaluación fisiológica de pacientes con HP en estudios transversales, longitudinales de seguimiento y estudios clínicos de tratamiento. Los autores opinan que estas imágenes se utilizarán cada vez con mayor frecuencia como modalidad primaria para el estudio combinado anatómico y funcional que posibilitará una evaluación más completa y eficiente de los pacientes con HP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología