Importancia de las Alteraciones Electrocardiográficas en Pacientes con Síncope y Estudio Electrofisiológico Negativo

• AUTOR : Da Costa A, Gulian J, Romeyer-Bouchard C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Predictors of Cardiac Events in Patients with Isolated Syncope and Negative Electrophysiologic Study
• CITA : International Journal of Cardiology 109(1):28-33, Abr 2006
• MICRO : Los pacientes con síncope y evaluación clínica minuciosa negativa deberían ser estratificados de acuerdo con las anormalidades electrocardiográficas, dado que éstas se relacionan en forma significativa con eventos producidos por alteraciones del ritmo.

Introducción

Una amplia variedad de alteraciones, desde situaciones benignas hasta condiciones potencialmente fatales, pueden provocar síncope. La evaluación de los antecedentes, del examen físico y el electrocardiograma (ECG) son suficientes para establecer el diagnóstico en casi el 60% de los pacientes, mientras que en el 40% restante no se halla la etiología a pesar de una evaluación clínica minuciosa. Brignole y colaboradores informaron que la mayoría de las recurrencias de síncope pudieron atribuirse principalmente a bloqueos auriculoventriculares (AV) paroxísticos en pacientes con síncope repetitivo, bloqueo de rama y estudio electrofisiológico (EEF) negativo.

El objetivo del presente estudio consistió en evaluar los parámetros clínicos como predictores de eventos significativos producidos por alteraciones del ritmo en pacientes con un primer episodio de síncope o presíncope y una evaluación clínica minuciosa negativa.

Material y métodos

Fueron incluidos todos los pacientes derivados al centro donde trabajaron los autores entre enero de 1997 y diciembre de 2001 luego de un primer episodio de síncope o presíncope y un EEF negativo. A todos los participantes se les había realizado una evaluación clínica y cardiológica completa. El síncope se definió como una pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea que no requirió cardioversión. Por su parte, el presíncope se precisó como una sensación cercana al desfallecimiento sin una pérdida real de la conciencia, con síntomas asociados o sin ellos (visión borrosa, palpitaciones o sudoración).

Los pacientes con EEF positivo fueron excluidos de la investigación. El EEF se consideró positivo en las situaciones siguientes: 1) bradicardia sinusal o tiempo de recuperación sinusal (TRS) anormal; 2) intervalo HV basal > 70 ms, bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado durante la estimulación auricular a frecuencias crecientes o bloqueo His-Purkinje de alto grado con la administración de ajmalina; 3) inducción de taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida; o 4) inducción de arritmia supraventricular rápida que coincide con síntomas similares a los informados por los pacientes.

El objetivo principal del estudio consistió en identificar los factores predictivos de eventos arrítmicos significativos definidos por una asociación combinada de los criterios principales de valoración: 1) bloqueo AV sintomático; (2) alteraciones sintomáticas de la conducción que requirieran marcapasos; 3) arritmia ventricular sostenida sintomática; y 4) muerte súbita (MS). Por su parte, el objetivo secundario residió en identificar los factores predictivos de eventos definidos por los siguientes criterios de valoración asociados y combinados: 1) síncope recurrente inexplicado; 2) bloqueo AV sintomático; 3) alteraciones sintomáticas del ritmo que requirieran marcapasos; 4) arritmia ventricular sintomática; y 5) MS. También se realizó un subanálisis para identificar los factores predictivos de mortalidad total. El seguimiento se completó en el 92.7% de los pacientes (305 de 329 pacientes).

Resultados

La media de edad de la población fue de 70 + 15 años, el 42% fueron mujeres. El 17% de los pacientes presentaba enfermedad cardíaca estructural: 30 cardiopatía isquémica, 15 miocardiopatía dilatada, 6 miocardiopatía hipertrófica, 1 insuficiencia mitral y 1 insuficiencia aórtica. El promedio de seguimiento fue de 31 + 20 meses y en el 5% de los casos se registraron eventos, bloqueo AV que requirió marcapasos en 7 pacientes, disfunción sinusal que necesitó marcapasos en 4, MS en 3 y TV en 1. Mediante el análisis univariado, la alteración cardíaca estructural, las anormalidades del ECG y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se asociaron con riesgo de aparición de eventos significativos. El análisis multivariado identificó como el único predictor independiente a las anormalidades del ECG. El riesgo a largo plazo de eventos significativos en el subgrupo de pacientes con ECG anormal fue del 10.6%, mientras que en sujetos sin alteraciones en el ECG el riesgo fue del 1.6%.

Las anormalidades del ECG y la FEVI sólo fueron predictoras cuando se incluyó en el análisis la recurrencia de síncope inexplicado. El modelo de Cox identificó que las anormalidades del ECG fueron las únicas predictoras independientes de eventos por alteraciones del ritmo. Al incluir la recurrencia del síncope en pacientes con anormalidades del ECG, el riesgo de eventos significativos fue del 13.3%.

La mortalidad total a los 2.5 años fue de aproximadamente el 3%, sólo el 8% se debió a MS. De acuerdo con el análisis univariado, se detectaron 3 variables asociadas con mortalidad: la edad, la FEVI y el antecedente de infarto de miocardio. En el análisis multivariado, solamente la edad y la FEVI fueron predictoras independientes de mortalidad.

Discusión

El hallazgo principal de este estudio señala que los pacientes con un primer episodio de síncope o presíncope y un EEF negativo muestran bajo (5%) riesgo de arritmia a largo plazo; si se incluye la recurrencia de síncope, el mismo se eleva a casi el 8%. En el grupo que presentó eventos, el más prevalente fue el bloqueo AV paroxístico o permanente, que se observó casi en el 50% de los casos.

En esta investigación se encontraron 3 variables predictivas de mortalidad a largo plazo: la edad, la FEVI y el antecedente de infarto de miocardio; no obstante, en el análisis multivariado las variables predictivas fueron las 2 primeras. Estos hallazgos sugieren que los individuos con síncope cardíaco constituyen un grupo de alto riesgo predispuesto a mayor mortalidad, que debería recibir tratamiento y seguimiento cercano.

Este análisis sólo incluyó a pacientes con un primer episodio de síncope o presíncope y un EEF negativo, grupo con bajo riesgo de eventos arrítmicos, aproximadamente del 5%. Se detectaron 3 variables predictivas de eventos arrítmicos significativos: presencia de cardiopatía estructural, FEVI y alteraciones electrocardiográficas, cuyo valor predictivo independiente destacó el modelo de Cox. El principal mecanismo de eventos cardíacos fue el bloqueo AV paroxístico o permanente.

Los autores hallaron que la incidencia de disfunción del nódulo sinusal como responsable de eventos recurrentes fue del 25% a pesar de los TRS normales en el EEF, que manifestaron que la sensibilidad de este tiempo varía entre el 60% y 70%. Respecto de los eventos ventriculares (MS y TV), se observó aproximadamente un 25% de eventos en pacientes con cardiopatía con FEVI sin depresión grave, una frecuencia mayor a la comunicada en otros estudios.

Según los autores, un EEF negativo no puede excluir bloqueo AV paroxístico, disfunción sinusal o arritmia ventricular como responsables del síncope; además, deberían evaluarse nuevas técnicas diagnósticas en pacientes con síncope o presíncope aislado y alteraciones en el ECG. Este estudio debería ser útil para optimizar la evaluación clínica minuciosa del síncope aislado, al evitar algunas pruebas y concentrase en un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de eventos arrítmicos.

Conclusiones

El presente estudio demuestra que los pacientes con un episodio inicial de síncope o presíncope y una evaluación clínica minuciosa negativa, incluido el EEF, deberían ser estratificados de acuerdo con las anormalidades del ECG, debido a que fue la única variable predictiva independiente asociada con eventos relacionados con alteraciones significativas del ritmo. En pacientes con anormalidades del ECG, el riesgo estimado es del 10.6%, de las cuales el 50% se debe a bloqueo AV sintomático paroxístico o permanente y aproximadamente el 25% estaría relacionado con MS o TV.

 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología